震驚！首次發現這種心衰竟可自發緩解？

2023年06月19日21:17:02 健康 1887

*僅供醫學專業人士閱讀參考

一起來學習

撰文 | 文烈心

今日份文獻學習，點開新英格蘭進入心臟頻道，頁首這篇短小的讀者來信就讓我打開眼界。全文大意是發現了三例自發緩解的心力衰竭病例，其病因是心臟澱粉樣變。就從淺入深來聊聊這篇文章。

心力衰竭

這老熟悉了，各種心臟疾病的終末期表現都是心力衰竭，其根本問題是心臟泵血功能障礙，其病因和機制是多樣的，關鍵環節可以歸納為心肌收縮或舒張功能下降、前或後負荷過重及心臟充盈受限三大機制。其治療則是兩大方面，即對症和對因，對症是老生常談。至於根本病因，臨床上可能很難一一確認，但有一些病例如果能確認其特殊病因，能顯著改善病人的預後。

心肌病

心力衰竭中一類重要病因是心肌病，簡單來說心肌細胞本身異常即為心肌病。目前臨床上廣泛使用的還是擴張型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病、限制型心肌病和未定型心肌病的五分類法。

其中肥厚型心肌病的亞型隨着基因診斷的廣泛應用，逐漸細化深入，發現除了常見的包括MYBPC3、MYH7基因等編碼心肌肌小節相關蛋白的突變外，還有一些原來混雜在肥厚型心肌病診斷中的由其他機制導致的疾病。這類具有心室壁增厚的疾病，目前已經被剔除出肥厚型心肌病，稱為肥厚型心肌病的「擬表型」，在臨床中要做好鑒別診斷，包括規律鍛煉/高血壓/主動脈瓣狹窄等左心室後負荷增加、心臟澱粉樣變、代謝性疾病、神經肌肉疾病、線粒體疾病等病因繼發的心肌肥厚。

轉甲狀腺素蛋白澱粉樣變心肌病

心臟澱粉樣變大家就陌生了，其中機制最清晰的是轉甲狀腺素蛋白澱粉樣變心肌病（Transthyretin amyloid cardiomyopathy ，ATTR-CM）。

轉甲狀腺素蛋白（Transthyretin， TTR ）也稱為維生素A結合蛋白，是一種重要血漿蛋白組成成分，可不僅限於甲狀腺，其廣泛分佈在多種細胞、血漿和組織液中。

ATTR-CM的機制跟阿爾茲海默病有類似之處，即都是因蛋白質摺疊異常導致。β澱粉樣蛋白錯誤摺疊並沉積在腦細胞內導致其功能障礙而引起智能衰減即為阿爾茲海默病。

ATTR-CM則是由轉甲狀腺素蛋白四聚體解離成單體，錯誤摺疊為澱粉樣物質後沉積於心肌間質，損害心肌細胞的功能，而表現為心肌肥厚，最終進展為心力衰竭。根據有無TTR基因突變分為基因突變型和野生型，後者可能與氧化應急和退行性變有關。

NEJM病例

一般認為，ATTR-CM是進展性的，預後極差，心力衰竭會快速進展，五年生存率不到50%。而這次登上NEJM的三個病例，則顯示這種高度惡性的疾病，竟然還有自發緩解這種病程演化可能。

在英國的一組1663例ATTR-CM的隨訪研究中，發現三位分別為68歲、76歲和82歲的患者，其癥狀自發改善，心血管磁共振顯示心臟中澱粉樣蛋白的積聚幾乎完全消除，其他檢查評估其心臟的結構和功能也基本恢復正常。深入研究發現，這三名患者對澱粉樣物質產生了特異性免疫抗體，而在其他病情進展的患者中未發現此抗體。

首先，要讚歎的是，英國的學者已經積累的如此多的病例，並納入細緻的隊列研究。其次對其自發緩解機制的深入研究，可能能發現新的疾病病理生理機制和治療方案，比如通過進一步研究此次特殊病例中發現的抗體，開發單克隆抗體進行靶向治療。

ATTR-CM的診斷

在激動過後，我們回到臨床診治的腳踏實地。ATTR-CM的診斷，目前仍有相當困難，在提高認識後，可分級施行診斷。

心臟科醫生應了解ATTR-CM的疑似徵象：具有家族史；合併雙側腕管綜合征等神經系統異常，與心肌肥厚程度不匹配的低電壓，射血分數保留的心力衰竭，低流量、低壓差的重度主動脈瓣狹窄、不明原因的房顫和高度房室傳導阻滯等。即病因不明或合併其他神經功能異常的心肌肥厚應引起重視。

進一步的高階檢查包括基因檢測、99Tcm-PYP核素顯像、心肌活檢等，一般醫院難以開展，必要時可至開展以上特殊檢查的中心，就不贅述了。

ATTR-CM的治療

目前除針對心衰的一般支持性藥物治療外，ATTR-CM雖然是罕見病，但已經有特效藥，即氯苯唑酸，且已納入國家醫保目錄，能顯著降低患者心血管死亡。這也是我們要積極進行區分，識別出ATTR-CM的價值所在。

翻閱NEJM，其2021年報道了另一項關於ATTR的治療研究，即應用CRISPR-Cas9在體內基因編輯進行治療，這也是首個人體CRISPR基因編輯安全性和效果的臨床試驗， 1期臨床試驗中取得非常令人振奮的結果。

故在心力衰竭的診治中，對於存在特殊性或不能用常規病因解釋的病例，要多留個心，注意ATTR-CM等特殊病例，以取得更好的治療效果和更多的科研積累。

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