非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關的代謝應激性肝損傷，包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相關肝硬化和肝癌。NAFLD是全球最常見的慢性肝病，成人患病率為6.3%~45.0%[1]，我國僅上海、北京等地區的流行病學調查顯示，近10年期間成人患病率從15%增加到了31%以上[2-3]。長期臨床實踐和研究表明，中醫藥治療NAFLD具有優勢作用，尤其是中醫非藥物療法的臨床療效較好、無副作用、易於接受[4-5]。
穴位埋線療法是在針灸經絡理論的指導下，將醫用可吸收外科縫線埋入相應穴位，經過多種因素持久地刺激穴位，治療疾病的一種臨床常用方法[6-7]。本文件是以GB/T 21709.10—2008的內容為基礎制定的治療NAFLD的指南，由中華中醫藥學會發佈，編號為T/CACM 1382-2022。
本指南制定的目的是通過規範穴位埋線治療NAFLD的操作技術[8]，保證穴位埋線治療NAFLD的臨床安全性及有效性，為NAFLD的臨床治療提供新思路、新方法，有利於中醫非藥物療法的推廣及普及。
本指南採用《基於證據體的中醫藥臨床證據分級標準建議》[9]作為參考對證據進行分級。由專家組採用改良德爾菲法對推薦意見進行共識，參照定量系統評價證據分級工具(GRADE)網格計票規則，進行推薦意見分級，具體包括：強推薦、強不推薦、弱推薦、弱不推薦、無明確推薦。
本指南提供了穴位埋線療法治療NAFLD的治療方案、操作方法和要求、臨床觀察指標等內容。適用於綜合醫院中醫科、中西醫結合科，中醫院肝病科、消化科、針灸科，基層醫院等相關科室臨床醫師使用。適用於16~60歲人群，診斷為NAFLD患者的中醫臨床治療。不適用於NAFLD相關肝硬化及肝癌的中醫臨床治療。
1選穴
穴位埋線治療NAFLD以補虛瀉實為基本原則。辨證分型根據中華中醫藥學會脾胃病分會制定的《NAFLD中醫診療專家共識意見(2017)》[10]制定。選穴時應根據辨證論治，隨證加減，每次主穴及配穴選取不宜過多。
1.1 辨證分型
1.1.1 濕濁內停證
主症：右脅肋脹滿；次症：形體肥胖、周身困重、倦怠、胸脘痞悶、頭暈、噁心；舌脈：舌淡紅、苔白膩；脈弦滑。
1.1.2 肝鬱脾虛證
主症：右脅肋脹滿或走竄作痛，每因煩惱郁怒誘發；次症：腹脹、便溏、腹痛欲瀉、乏力、胸悶、善太息；舌脈：舌淡邊有齒痕、苔薄白或膩；脈弦或弦細。
1.1.3 濕熱蘊結證
主症：右脅肋脹痛；次症：噁心、嘔吐、黃疸、胸脘痞滿、周身困重、納呆；舌脈：舌質紅、苔黃膩；脈濡數或滑數。
1.1.4 痰瘀互結證
主症：右脅下痞塊或右脅肋刺痛；次症：納呆、胸脘痞悶、面色晦暗；舌脈：舌淡暗有瘀斑、苔膩；脈弦滑或澀。
1.2 主穴
中脘、天樞(雙側)、足三里(雙側)、肝俞(雙側)、脾俞(雙側)(證據級別：Ⅱ，強推薦[5, 7, 11-19])。
1.3 配穴
濕濁內停證：豐隆(雙側)、陰陵泉(雙側)、關元(證據級別：Ⅱ，強推薦[12-13])。肝鬱脾虛證：大橫(雙側)、陽陵泉(雙側)、膽俞(雙側)(證據級別：Ⅱ，弱推薦[14-15])。濕熱蘊結證：曲池(雙側)、陰陵泉(雙側)、豐隆(雙側)(證據級別：Ⅲ，弱推薦[16-17])。痰瘀互結證：血海(雙側)、膈俞(雙側)、豐隆(雙側)(證據級別：Ⅲ，弱推薦[4, 18])。
2操作用品、消毒要求和具體操作過程
2.1 操作用品
2.1.1 針具
根據操作部位的不同選擇不同種類和型號的一次性無菌埋線針。所選針具外包裝無破損，針身光滑，無彎曲，針尖銳利、無倒鉤。
2.1.2 線體
穴位埋線常用的線體種類包括：醫用羊腸線、膠原蛋白線、高分子聚合物。可根據線體種類、操作部位及體質差異的不同，選擇不同材質及長度的線體。推薦選用3號~0號聚乳酸乙醇酸酯(PGLA)可吸收外科縫合線，長1.5 cm(證據級別：Ⅱ，強推薦[7-9, 11-16])。
2.1.3 體位選擇
患者取舒適、便於醫生操作的體位。常用體位有卧位和坐位。
2.1.4 環境
環境清潔衛生，避免污染，定期紫外線消毒。
2.2 消毒
2.2.1 器械消毒
根據材料選擇適當的消毒或滅菌方法，符合GB 15981—1995的要求。一次性使用的醫療用品的消毒符合GB 15979—2002的要求。
2.2.2 部位消毒
使用0.5%碘伏在施術部位由中心向外環形消毒。或使用2%碘酒擦拭，再用75%乙醇脫碘。
2.2.3 施術者消毒
醫生雙手使用肥皂水清洗、流水沖凈，75%乙醇或0.5%碘伏擦拭，之後戴無菌手套。
2.3 操作方法
2.3.1 穿線
用無菌鑷子夾起可吸收性外科縫線，使其全部放入一次性無菌埋線針針管前端，後接針芯。
2.3.2 持針
壓手拇指定點按壓固定皮膚，刺手拇指、食指持穿有線體的埋線針，刺手右中指及無名指指端支於操作點旁。
2.3.3 進針
壓手拇指與食指繃緊或捏起進針部位皮膚，刺手持針，將針頭迅速刺入皮膚，得氣後緩慢進針。進針深度多為1.5~3 cm，視患者體型及皮膚情況而定，常見穴位進針角度及操作注意事項見附錄1。
2.3.4 留線
進針後，針下需得氣。針尖到達穴位後若得氣尚不明顯，可施以適當的提插捻轉手法，以得氣為度。當出現針感後，邊推針芯，邊退針管，將線體埋入脂肪層或肌肉層。
2.3.5 退針
按以下步驟進行操作：(1)當線體完全埋入穴位內時，此時針具已經退至皮膚淺層，一手用消毒干棉球壓於穴位旁，一手快速將針拔出；(2)出針後如發現針孔出血，可用消毒干棉球按壓數秒，至不出血後貼敷醫用膠貼2~3 h。
3療程和隨訪
15 d埋線1次，6次為一個療程。治療期間，宜每半年隨訪1次，完善相關生化和影像學檢查(證據級別：Ⅲ，弱推薦[19-20])。
4注意事項(強推薦[2-3, 9, 12-16, 21])
包括但不限於以下方面。
(1) 操作過程保持無菌操作。(2)操作時注意針刺的深度和進針角度，避免傷及內臟、脊髓、大血管和神經乾等重要器官組織，關節部位慎用。(3)若發生斷針，按以下步驟進行操作：①囑患者冷靜，保持原有體位，防治斷針進入身體深層；②若有斷針端暴露於皮膚外部，可用鑷子鉗出，若斷針端與皮膚齊平或稍低，可看到斷針端可用拇、食指向下按壓斷針端的兩側皮膚，暴露斷針端，再使用鑷子鉗出；③若斷針端完全進入身體內部，體表無法觸及，採用外科手術方法取出。(4)若發生暈針立即終止操作，按照暈針對症處理，符合GB/T 33415—2016的要求。(5) 操作時注意線體在有效期內使用，線體要完全推入體內；若發生線體暴露，按以下步驟進行操作：①如果操作時線體完全暴露體外，立即抽出線體廢棄，重新操作；②若操作後線頭暴露較短，可使用拇、食指提捏周圍皮膚，線頭可自行進入皮下；③若操作後線頭暴露較長，可使用鑷子將縫線抽出。(6)操作後創面保持乾燥、清潔、防止感染。(7)操作後進行定期隨訪，及時處理術後反應，治療後反應處理方法見附錄2。(8)操作後飲食宜清淡、少食辛辣及發物。
5禁忌證(強推薦[7, 16, 20, 22-24])
包括但不限於以下方面：
(1) 不宜在皮膚炎症、破損、潰瘍處埋線；(2)凡患有嚴重皮膚病、嚴重糖尿病及因各種疾病所引起皮膚和皮下組織吸收、修復功能低下者均不宜使用本療法；(3)生理期、哺乳期、妊娠期不宜使用本療法；(4)有出血傾向的患者不宜使用本療法；(5)過敏體質和瘢痕體質者不宜使用本療法；(6)患者精神緊張、大汗、勞累或飢餓時不宜使用本療法；(7)孕婦不宜在腰骶部等穴位埋線，月經期慎用；(8)肝功能嚴重損傷的NAFLD患者慎用。
6臨床觀察指標
6.1 客觀指標
採用穴位埋線參與治療NAFLD在一定程度上可改善濕濁內停證、濕熱蘊結證、痰瘀互結證等NAFLD患者的肥胖指標(體質量、BMI、腰圍、腰臀比等)(證據級別：Ⅲ，強推薦[12, 19, 25])。
6.2 中醫證候積分
採用穴位埋線參與治療NAFLD在一定程度上可改善濕濁內停證、肝鬱脾虛證、濕熱蘊結證、痰瘀互結證等NAFLD患者的中醫臨床癥狀證候積分(證據級別：Ⅲ，強推薦[3, 7, 26])。
6.3 實驗室指標
採用穴位埋線參與治療NAFLD在一定程度上可改善濕濁內停證、肝鬱脾虛證、濕熱蘊結證、痰瘀互結證等NAFLD患者的AST、ALT、GGT、TC、TG、TNFα、HDL-C、LDL-C水平(證據級別：Ⅲ，強推薦[4, 16, 27-28])；在一定程度上可改善濕濁內停證、肝鬱脾虛證患者血清瘦素水平(證據級別：Ⅲ，強推薦[28])；在一定程度上可改善濕濁內停證、肝鬱脾虛證NAFLD患者的胰島素抵抗程度(證據級別：Ⅲ，強推薦[8, 28])。
6.4 影像學檢查
採用穴位埋線參與治療NAFLD可改善濕濁內停證、濕熱蘊結證NAFLD患者的肝脂肪受控衰減參數(CAP)、肝硬度(LSM)(證據級別：Ⅲ，強推薦[22, 29])；在一定程度上可改善濕濁內停證、肝鬱脾虛證、濕熱蘊結證、痰瘀互結證患者肝臟超聲積分(證據級別：Ⅲ，強推薦[19, 25])；在一定程度上可改善濕濁內停證、濕熱蘊結證、痰瘀互結證肝脾患者的肝/脾密度比值(CT值)(證據級別：Ⅲ，強推薦[7, 30])。
6.5 不良反應和安全性評價
穴位埋線治療後1~5 d內有可能會出現施術部位的紅腫、疼痛、結節、針孔感染和發熱等不良反應(證據級別：Ⅲ，強推薦[25, 31])，因此在操作過程中嚴格遵守無菌操作規程，術後注意密切觀察患者的反應，避免不良反應的發生(證據級別：Ⅲ，強推薦[21])。
上述具體療效評價標準見附錄3。
牽頭單位：河南中醫藥大學第一附屬醫院
起草單位：河南中醫藥大學第一附屬醫院，廣西省柳州市中醫醫院(柳州市壯醫醫院)，河南中醫藥大學第三附屬醫院，湖北省中醫院，湖南省直中醫醫院(湖南中醫藥高等專科學校附屬第一醫院)，河南中醫藥大學，廣東省中醫院，山東中醫藥大學附屬醫院，陝西省中醫醫院，西安市中醫醫院，上海市針灸經絡研究所
主要起草人：趙文霞，周曉玲，趙喜新，肖明中，曾岳祥，路玫，陳秀華，李勇，池曉玲，薛敬東，郝建梅，王曉梅，楊培偉，顧亞嬌，滕迎春，張峰，王振
參與起草人：劉光偉，馬素平，費景蘭，邵素菊，劉新燦，邵明義，劉曉彥，張濤，於冬冬，林慧，段穎華，張東淑，程艷婷，孫緒武，范江俊，趙明，邵先志，宗亞力，邵至林，鄒必英，雷陵，何汶鍾，金清明，吳晨曦，肖德梅，田霞，李淑芳，史華敬，李穎文，權春分，侯靜玥，鄭華，劉益軍，馬新文，王明越，吳犀玲，宋子威，宋曼萍，秦慶廣
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http://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.3969/j.issn.1001-5256.2022.09.008
引證本文
中華中醫藥學會肝膽病分會. 穴位埋線治療非酒精性脂肪性肝病中醫實踐指南[J]. 臨床肝膽病雜誌, 2022, 38(9): 1990-1993.
本文編輯：邢翔宇
公眾號編輯：邢翔宇
全網首發｜《臨床肝膽病雜誌》2022年第9期「肝硬化及其主要合併症的中西醫結合治療」重點號（執行主編：劉平）
述評｜劉平：肝硬化中西醫結合治療的研究進展
盡在《臨床肝膽病雜誌》官方網站
www.lcgdbzz.org
