日前，國家醫療保障局辦公室發佈關於推進基本醫保基金即時結算改革的通知，明確以全國統一的醫保信息平台為支撐，在做好醫保基金預付的同時，充分考慮定點醫藥機構需求和能力，2025年全國80%左右統籌地區基本實現即時結算，2026年全國所有統籌地區實現即時結算。
事實上，已有地方開始落地醫保基金即時結算。1月3日凌晨，安徽省淮北市醫療保障局撥付基本醫保基金219528.76元至市人民醫院賬戶，在安徽省率先實現醫保基金即時結算。對此，安徽省人大代表、淮北市人民醫院劉永剛院長稱讚道：「實施即時結算改革後，醫院每天都能按比例收到上一天發生的住院醫保基金，這些真金白銀緩解了醫院墊付資金的壓力，為醫院可持續發展賦能助力。」
據了解，劉永剛院長稱讚的即時結算是安徽省醫保局落實國家醫保局部署，自2025年1月1日起實行的醫保基金結算改革新模式。實施即時結算後，醫保基金撥付時限由通常60天左右壓縮至1天，大幅縮短醫保基金對醫療機構的回款周期，緩解醫療機構墊付資金壓力，提高醫保基金使用效率。
與此同時，在今年省兩會期間，劉永剛院長還建議構建安徽省互利建設體系，促進養老經濟發展。隨着安徽省人口老齡化進展的加速推進，養老服務需求日益增長，其中，護理隊伍建設成為養老事業發展的關鍵環節。對此，劉永剛院長建議，推動護工納入城鎮養老、醫療、工傷等社會保險範疇，將符合條件的護工費用納入醫保的報銷範圍，減輕家庭養老負擔，促進護工行業的職業化、社會化發展，助力安徽省養老經濟繁榮，希望為安徽省老年人創造更加優質、安心的養老環境，實現養老事業與經濟社會的協調發展。
今年省兩會期間，各地醫藥界人大代表們，圍繞民生健康，聚焦醫保領域，還有哪些積極建言獻策？
破解醫療機構「回款難」
安徽上線醫保基金即時結算
為破解這一難題，國家醫療保障局要求各省積極探索住院醫保基金即時結算新模式。2024年12月，安徽省醫療保障局、安徽省財政廳在全省開展醫保基金即時結算改革試點，在現行醫保基金結算流程和國家（安徽）醫保信息平台運行基礎上，以信息化智能手段為支撐，推進「日撥付、月結算、年清算」的醫保基金結算機制，即：患者辦理出院結算時，醫保信息平台業務子系統實時抓取患者的醫保結算信息，自動按照醫保基金支付金額的60%予以撥付。實施即時結算後，醫保基金撥付時限由通常60天左右壓縮至1天。
國家醫保局表示，推進醫保基金即時結算，難改的不是技術問題，而是思想觀念。大量資金沉澱在醫保專戶上，就像「錢握在手裡攥不出水」。「後付」變「現付」後，可為定點醫院顯著解決現金流問題。
具體而言，安徽省醫保局對結算業務規則、基金核撥流程進行調整，在此基礎上優化升級醫保信息平台，暢通數據跑路「信息流」，做到不需要醫院改造his系統、不增加醫院成本費用、不增加醫院財務等科室人員工作量，僅用不到2個月時間就實現了全省醫保結算模式轉換和改革舉措快速落地。
下一步，安徽省醫保局將進一步貫徹落實全國醫療保障工作會議精神，要用好醫保基金預付、結算的政策工具箱，積極推進醫保基金即時結算、直接結算和同步結算改革。
面對行業人士聚焦的「醫保基金回款難」問題，安徽省醫保局先行先試，給全國各省醫保基金對醫療機構即時結算改革提供了可行方案。隨着新模式逐漸成熟落地，有望在全國鋪開，破解醫藥行業資金流轉不暢的難題，改善醫療機構及全行業的現金流水平，更好地賦能醫藥行業健康發展。
省兩會聚焦醫保結算
建議加快信息化建設
「回款按時與否，直接關係到醫療機構的運營和資金周轉。」李少陽認為，在制度設計上，應該明確醫保部門和醫療機構還款賬期，不能將所有資金壓力最終傳遞到醫藥企業。同時，通過加快全省醫保信息化建設，實現醫保業務全流程數字化，以完善醫保費用審核機制，提高醫保基金使用效率。「比如通過數據共享、智能化管理等方式，進一步優化醫保結算流程，縮短審批和支付時間，探索電子化結算、智能審核等方式，以提高結算效率。」
李少陽還指出，隨着人口老齡化加劇和疾病譜發生改變，湖南醫保費用支出逐年持續增長，可參考產業供應鏈相關金融模式，開展協同創新，開放多元融資渠道，包括建立第三方預付、商業保險、社會捐贈等方式，以有效緩解醫保和醫療機構資金壓力，同時通過調整醫保繳費標準、擴大醫保覆蓋面、優化醫療服務結構等措施，確保醫保統籌基金的收支平衡。
黑龍江省人大代表、省工商聯副主席、省科協副主席胥軍則建議，通過加強醫保信息化建設，為醫保高質量發展賦能。胥軍指出，隨着我國醫療保障體系的不斷完善和深化，醫保信息化建設已成為推動醫保事業高質量發展的重要引擎。當前，醫保信息化建設正處於關鍵時期，面臨著諸多機遇與挑戰。
為了進一步提升醫保服務效能，促進醫保事業可持續發展。胥軍指出，首先，加強信息安全防護及基礎設施建設。賦能醫保基金安全、多層次醫療保障體系、促進全民參保、支付方式改革、醫療服務價格改革、集中帶量採購提質擴面等醫保重點改革方面發揮更大的作用。
其次，胥軍建議加強構建醫保智能化業務協同體系。依託醫保信息平台，構建醫保智能化業務協同體系，加強醫保信息平台的全面應用，面向全省醫保業務部門提供「智能查詢、智能分析、智能顯示、智能共享」的數字集成。
最後，胥軍還建議加強促進信息技術、人工智能共同發展。加快醫保與信息技術、人工智能的協同發展，推動全省醫保大數據與黑龍江數據政府建設有機融合，賦能醫保事業高質量發展，賦能醫藥機構和醫藥產業高質量發展，賦能醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。
加大基層醫療保障力度
重點關注罕見病、婦女、兒童群體
「要完善對居民醫保連續參保人員和零報銷人員的大病保險待遇激勵機制，城鄉居民醫保相應的籌資金額（個人繳費部分）也可根據其連續繳費年限進行適當地縮減或補貼，個人繳費部分的金額也應同職工醫保一樣納入個人賬戶，餘額累計使用，也可共濟，還可享受個人賬戶的累積，增強獲得感。」蘭瓊還建議加強門診保障，同步降低門診起付線、提高最高支付限額和支付比例，可根據連續參保年限分階梯設定，進一步減輕參保人員的醫療費用負擔。
與此同時，基於對基層醫療衛生的深入了解，新疆維吾爾自治區人大代表卡米夏提·吐爾達肯提出了多項政策建議，如建議醫保改革及醫療改革宣傳方式多元化，建議各級醫院影像數據共享，避免重複檢查，以電子膠片取代傳統物理膠片，在節省醫療費用的同時還能節能環保。這些建議對於推動基層醫療衛生髮展、解決看病貴看病難問題具有重要意義。
在罕見病領域，江蘇省人大代表、南京醫科大學附屬兒童醫院院長張愛華表示：「我們需要更多地去關注罕見病群體，幫助他們脫離困境。」建議應全面完善罕見病醫療保障相關政策，切實為患者家庭減輕負擔。「一方面有很多高值的罕見病藥物還沒有納入醫保的範疇里，另外一方面現行的政策也需要進一步完善。」
張愛華坦言，目前仍有很大一部分罕見病用藥雖然已經進入醫保，但只能在住院期間使用，門診用不了，對於需要長期用藥的病人來說不僅增加了經濟負擔，無形中也導致了醫療資源的耗費。「我們期待罕見病的醫保是多層次的保障，在政府專項醫保覆蓋的同時，還需要商業保險、慈善救助作為補充，形成可持續、可發展、完整規範的醫療保障體系。」
陝西省人大代表、大荔縣婦幼保健院院長王麗表示，作為守護婦女和兒童健康的醫療工作者，深知兒童在就醫過程中所需的平均住院費用相較於成人來說是較低的，但目前執行的兒童醫保起付線與成人執行的是同一個標準，報銷比例相對較低，給基層家庭、多孩家庭造成了一定的經濟負擔，引起了基層群眾的廣泛關注。建議適度調整改革兒童的醫保起付線標準，減輕兒童在醫療方面的經濟壓力，緩解看病負擔，提高兒童醫療服務的公平性和可及性。
與此同時，湖南省人大代表、郴州市發展投資集團城市運營公司董事長謝雯提出了將產後康復項目納入醫保範疇的建議，將產後子宮復舊、乳腺疏通，盆底康復等最常見項目納入湖南省醫保目錄。「科學統籌納入醫保目錄項目。」謝雯認為，產後康復的項目中，產後子宮復舊、乳腺疏通和盆底康復是最常見的項目，這些項目有助於孕產婦身心健康，提高其生活質量，「建議將以上三項納入湖南省醫保目錄」。
原標題：即時結算加速回款、信息化建設、罕見病保障、婦女兒童醫保……2025年省級兩會聚焦民生所需
來源 | 醫藥經濟報
編輯 | 徐冰冰 高鵬飛
