出品 | 虎嗅科技醫療組
作者 | 陳廣晶
編輯 | 苗正卿
頭圖 | AI生成
商保創新葯目錄又進一步。
7月10日，國家醫保局發佈了一系列關於2025年基本醫保目錄和第一版商保創新葯目錄調整的文件。其中顯示：7月為創新葯申報商保目錄階段；8月到9月為專家評審階段；9月到10月為談判、競價、價格協商階段；預計10月到11月，兩個目錄都將正式公布並進入落地階段。
這意味着業界期盼已久的「醫保丙類目錄」——商業健康保險創新葯目錄（簡稱：商保創新葯目錄），這回真的要來了。
在6月30日召開的新聞發佈會上，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇曾指出，這有利於進一步明確基本醫保保障邊界，也給商業健康保險留出更多的發展空間。
新的支付方加入可以給價格高昂藥品更多市場機會。更多配套政策細節顯示，商業保險承接創新葯支付得到了醫保在數據、定價權威性等全方位的支撐。
商保創新葯目錄調整過程中，醫保部門將充分尊重商業健康保險的市場主體地位，在價格協商等方面，保險公司、行業專家等都將充分參與其中，商保專家有重要決策權。
「這個目錄本質就是通過醫保在資源、能力、專業等方面的優勢，幫助商保、患者、醫療等各方來遴選優質創新葯。」醫保研究專家仲崇明向虎嗅分析指出，這些產品雖然並不強制商保產品必須配套，但是結合市場需求來看，「誰早干、多干、干好，就取得新領先」。
可以說，商保創新葯目錄對醫藥界和保險界都是新的機遇。有數據顯示，2024年中國創新葯自費市場3200億元，隨着商保加入，到2030年，這個規模將達到1萬億元。
投資市場也確實迅速給出了積極回應——一周之內，創新葯概念股增長7.76%，超半數相關股票價格上漲。
只是，在利好背後，並非所有玩家都能獲益。
誰獲益？
高價「救命葯」獲得了更多支付機會。
根據國家醫保局發佈目錄調整工作方案，2025年制定的第一版商保創新葯目錄，將主要納入超出基本醫保定位、暫時無法納入基本目錄，但創新程度高、臨床價值大，患者獲益顯著的創新葯。入選藥品將推薦商保健康險、醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。
具體而言，申報範圍包括：符合條件的獨家藥品，也就是2020年1月1日至2025年6月30日期間獲批的創新葯（新通用名）和2025年6月30日前獲批的罕見病治療藥品，可以單獨申報商保創新葯目錄或同時申報商保創新葯目錄和基本醫保目錄。
這些藥品中，很多是按照醫保「50萬不談、30萬不進」的不成文規定無緣談判的，這次終於有上桌的機會了。
其中典型的可能獲益的代表，就是細胞療法。
過去由於價格普遍在百萬元一針，這類藥品很難普及。可以看到，雖然傳奇生物的西達基奧侖賽在海外年銷近10億美元，全球至少有6000名患者用過該葯，在國內卻面臨取消銷售和市場團隊的局面。最早在國內上市的復星凱特的阿基侖賽，截至2024年在全國治療的患者數量也只有1000多人。
目前國內獲批了6款細胞療法，曾經衝刺基本目錄多年未過，這次或許有機會進入商保目錄。
而在罕見病領域，近兩年獲批的藥品有36種，其中近30種是今年上半年獲批的，有望成為首批進入商保創新葯目錄，覆蓋戈謝病、重度肌無力等多個受關注的領域。
儘管距離商保真正挑起支付大旗，還很遙遠，業界認為，商保更多玩法還是會給創新葯機會。比如：阿基倫賽，它能在國內賣出上千針，療效「對賭」，也就是無效退款等模式，是立了大功的。
而在當下，商保創新葯目錄加速出台，要真的對產業有支持，也是需要下一番功夫的。
「商保改革或者說商保創新，必須追趕上醫藥創新的速度。」仲崇明告訴虎嗅。
在過去十年里，中國創新葯的發展速度飛快，到2024年，整個市場的估算規模已經有1600億元以上，同比增長16%。其中絕大部分由醫保基金支持——根據國家醫保局醫保中心副主任王國棟介紹，2024年當年協議期內談判藥品基金支出1000億元以上。
而這個支出額度，在醫保基金增長放緩的情況下，基本上已經觸碰到天花板，很難再快速提升。
與此同時，創新葯研發管線還在井噴，今年首次還在總量上超過了美國。僅2025年上半年中國就有63款新葯獲批，國產新葯佔比約86%。其中，不乏需要用超出醫保心目中「合理」範圍的定價，來支撐企業繼續發展的產品。
也有研究者指出，要想既讓更多患者用上藥，又鼓勵創新葯良性發展，多方加入風險和費用共擔是非常必要的。商保創新葯目錄和一些配套政策的推出，給了商保提供更大的空間。
而要想順利承接，仲崇明認為，這需要商業保險以全鏈條支持創新葯為突破口，結合醫保部門釋放的合作善意、明確指引，來加速覆蓋新醫療、新醫藥。
具體包括：一是直面臨床醫患需求、痛點，推出真醫療險，「兌現保險是拿來用的」這一核心價值；二是扶持真創新葯，維護患者經濟權益、健康權益；三是積極獲得醫保理解與支持，推出綜合賠付率更高、較高的，定價適中的，可持續健康險。
換而言之，超高值藥品的利好能否兌現，還要看商保的推進落地情況。而對創新葯產業來說，政策引導下，行業的地震也將很快到來。
不亞於「集采」的洗牌將至
實際上，商保創新葯目錄也是國家醫保局和國家衛健委《支持創新葯高質量發展的若干措施》的一部分。這份文件給出的一系列新政，除了葯企最期待的給予高支付價以外，幾乎把所有的利好措施都拿出來了。
「整體上，我認為是在朝好的方向發展。」南京應諾醫藥科技有限責任公司董事長鄭維義博士告訴虎嗅。
不過，這份利好不是對所有人的。在「支持真創新」的宗旨下，一場不亞於集採的衝擊和洗牌效應也將隨之落地。
國家醫保局、國家衛健委此次聯合發佈的支持創新葯新政中，最受關注的還是數據開放的問題。
其中，除了賦能商保的部分——按照黃心宇所說，就是要在確保數據安全和保護隱私的基礎上，推進醫保數據在商業保險領域的應用，支持商保快速核保理賠，支持開發更多商業健康保險產品等，「實現從』保健康人』到』保人健康』的轉變」——還會對研發機構開放醫保數據，為其提供在研發方向確定、研發管線布局等方面的支持，這將提高創新藥效率，促使他們走差異化創新路線。
「醫保數據對企業開放，企業就可以根據數據來進行調研、評判，然後再來決定去研發什麼樣的葯，這對於整個系統來講，都是利好。」鄭維義向虎嗅指出。
客觀來說，在醫保基金支持下，中國創新葯確實在疾病治療中發揮了重要的作用。
國家醫保局官方數據顯示，2018年到2024年，中國有149款創新葯納入醫保目錄。同期，中國腫瘤患者的5年生存率也從10年前的33.3%提高到了2023年底的43.7%，每年多獲救的患者約有50萬人。
然而，創新葯市場蓬勃發展的背面，嚴重的同質化競爭，以及整個行業新的系統性問題也在曝光。
就在中國創新葯出海屢屢傳來佳音的同時，葯監部門已經有多名幹部被調查。
其中，國家葯監局原黨委書記、副局長陳時飛，於2018年9月接手藥品註冊、監管相關工作，「行政監督和技術審評」一手抓，頗受器重。他上任當年中國首個PD-1獲批，到他2022年8月退休前，中國批了8款國產PD-1/PD-L1藥物，很多產品從申報到獲批用時不到一年，遠低於平均值（約500天）。
這導致國產PD-1/PD-L1藥品的年費用降到3萬元，僅為同類進口產品年費用的十分之一。這也成為戳破中國創新葯投資泡沫的一記迎頭暴擊。
「這種情況醫院也很頭疼。」醫保部門相關負責人直言，中國現在有20多個PD-1、第三代肺癌靶向葯也有7個，對於醫院來說同一領域進這麼多種葯，管理上也有難處。通過醫保數據企業可以清晰看到，產品在臨床使用的情況，避免同質化競爭。
鄭維義也告訴虎嗅，在較為成熟的海外醫藥市場，同一藥物一般不會有超過3家企業研發，因為最大的市場通常會被首個獲批的藥品佔據，第二、第三家還有機會，再之後獲批的產品基本上就連湯都沒的喝了。
如果說，醫保部門公布數據是在給葯企打預防針，那麼「推動真實世界數據在醫保准入、續約方面的應用」就可以說是對已上市內卷藥品的精準狙擊了。
可以看到，最卷的PD-1已經進入與頭部產品拼刺刀爭搶空間的階段了。在激烈的商戰中，還曾出現過用藏頭詩暗諷對手產品的事件。接下來，這些藥品的臨床表現將與醫保續約掛鈎，競爭的殘酷程度恐怕又要升級了。
而在新政之外，業界認為，創新葯進院，以及醫保基金提高支付水平方面，仍然有提高的空間。
比如：從官方數據看，2024年醫保基金總支出2.97萬億。其中，通過集中藥械採購平台就花掉了9962億元，追回的被騙醫保基金有275億元，這些資金的總和超過萬億元，創新葯支出佔比仍然非常小，還有相當大的騰籠換鳥的空間。
當然，遊戲規則還會進一步完善，如何平衡藥物可負擔性和產業發展，將持續考驗政策制定者、相關專家的智慧。
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