癥狀是一種主觀感受，反映個體的生理障礙。「癥狀負擔」用來描述患者在患病任意階段的癥狀數量，包括癥狀的發生率、頻率、嚴重程度和困擾程度，其對患者的健康相關生活質量等各方面造成影響。癥狀負擔是慢性腎臟病（CKD）患者生活質量下降的重要預測因素，而晚期CKD患者以顯著的癥狀負擔為特徵。
目前對不同階段CKD患者癥狀的變化了解有限，較少有縱向研究調查非透析依賴CKD患者的癥狀變化，且現有的研究結果不一致。為此，國外學者基於法國CKD-腎臟流行病學和信息網絡（CKD-REIN）隊列研究數據，進行了一項前瞻性研究，以確定CKD患者5年癥狀變化軌跡及其特徵。研究顯示，隨時間延長，基線癥狀較嚴重的患者（31%）癥狀趨於惡化，並且這類患者影響CKD進展的危險因素更多，生活質量更差。而基線癥狀較輕的患者（69%）癥狀總體相對穩定。該研究結果近期發表於Clin J Am Soc Nephrol.（影響因子10.614）。
01 研究設計
CKD-REIN研究是一項前瞻性隊列研究，納入eGFR＜60 ml/min/1.73 m2的非腎臟替代治療（KRT）的CKD成年患者。收集在2013年7月至2016年5月期間參與CKD-REIN研究的CKD患者的社會人口學數據、身體質量指數、吸煙史、用藥史、病史和實驗室指標等基線數據。研究期間，每年使用腎臟病生活質量-36（KDQOL-36）量表評估患者的癥狀，直至2020年12月。KDQOL-36量表分為5部分，包括生理健康評分、心理健康評分、腎臟疾病部分的腎臟疾病負擔、腎臟疾病癥狀/問題、腎臟疾病影響。本研究的主要終點為KDQOL-36量表的腎臟疾病癥狀/問題子量表的評分，包括肌肉酸痛、胸痛、抽筋、皮膚瘙癢、皮膚乾燥、呼吸急促、頭暈、食欲不振、疲勞、手腳麻木、噁心或胃部不適在內的11種癥狀評分，分數越低代表癥狀越嚴重。記錄基線和隨訪第1、2、3、5年的評分數據，每位患者至少收集一份數據。使用潛類別混合效應模型（JLCMM）以識別癥狀評分軌跡的類型。
02 研究結果
研究共納入2787例患者，平均年齡（±標準差[SD]）為67±13歲，66%為男性。平均eGFR為33±13 ml/min/1.73 m2，45%的患者處於CKD 4-5期。平均癥狀評分為75±16分。癥狀的發生率從24%（胸痛）至83%（疲勞）不等，其中，疲勞（83%）、肌肉酸痛（82%）、抽筋（72%）、皮膚乾燥（60%）和呼吸急促（68%）最常見。98%的患者報告至少有一種癥狀。
隨時間延長，非透析依賴CKD患者的癥狀評分軌跡趨於2種類型
中位隨訪（四分位數範圍）5.3年（3.4-6.0）期間，有690例患者啟動KRT，490例在KRT前死亡。JLCMM分析確定了2種癥狀軌跡類型（圖1），31%（n=875）的患者「癥狀評分較低，軌跡趨於惡化」，其特點是基線的癥狀較嚴重，隨時間延長，癥狀評分減少＞10分，提示癥狀惡化；69%（n=1912）的患者「癥狀評分較高，軌跡相對穩定」，其特點是基線的癥狀較輕，隨時間延長，癥狀總體穩定。如預期所示，「癥狀評分較低，軌跡趨於惡化」患者的KRT和KRT前死亡風險相對更高。
圖1 2種癥狀軌跡類型的平均癥狀評分（實線）及其置信區間（陰影帶）
不同癥狀軌跡的患者特徵
與癥狀評分較高且軌跡穩定的患者相比，癥狀評分較低且軌跡惡化的患者更常有糖尿病（48% vs. 40%）、肥胖（36% vs. 33%）、合併症（糖尿病、心血管疾病）、貧血（55% vs. 29%）和低鈣血症（4% vs. 1%）；且體育鍛煉更少（57% vs. 44%），用藥更多（9±4 vs. 7±4)，腎小球濾過率估計值（eGFR）更低（26±10 vs. 37±11 ml/min），生活質量更差且癥狀更明顯。同時eGFR下降速度也明顯更快（3.56，95%置信區間[CI] 3.80-3.33 vs. 1.15，95% CI 21.24-21.06）ml/min/1.73 m2/年。
03 研究結論與討論
本研究旨在識別CKD患者5年癥狀變化軌跡及其特徵，結果顯示，基線癥狀較嚴重的患者（31%）癥狀趨於惡化，並且發現，這類患者影響CKD進展的危險因素更多，生活質量更差。而基線癥狀較輕的患者（69%）癥狀總體相對穩定。
在慢病患者的護理中，患者的生活質量和癥狀負擔已日益得到重視。在腎臟病標準化結局倡議中，血液透析患者認為疲勞是影響病情的重要因素之一。疾病進展過程中，慢病患者可能經歷快速功能衰退，癥狀負擔加重，了解患者的病情變化對於制定治療策略具有重要意義。
此外，除了臨床癥狀和實驗室指標的監測外，學者還建議應使用KDQOL-36量表或其他有效問卷以系統評估患者的癥狀。該結果將有助醫生更全面地了解患者的病情變化，進行早期治療干預，改善患者臨床結局。
參考文獻：Faye M, Legrand K, Le Gall L, et al. CKD-REIN Study Group. Five-Year Symptom Trajectories in Nondialysis-Dependent CKD Patients[J]. Clin J Am Soc Nephrol. 2022 Nov;17(11):1588-1597. doi: 10.2215/CJN.06140522. PMID: 36307136; PMCID: PMC9718050.
