重症肺炎治療：為何選擇 「頭孢 + 阿奇黴素」比 「頭孢 + 左氧氟沙星」更好？

分類：健康
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重症社區獲得性肺炎（severe community-acquired pneumonia，scap）病情危重，死亡率較高（17%～48%）[1]。社區獲得性肺炎（cap）包括 scap 臨床診斷之初，很少能確定致病原，初始抗感染治療通常是經驗性的，覆蓋最常見的病原。

對於 scap 的初始經驗性抗感染方案：

❖ 2016 年中國 cap 指南 [2]：
無基礎疾病的青壯年：β-內酰胺類 + 大環內酯類或單葯呼吸喹諾酮類；
有基礎疾病或老年人：β-內酰胺類  + 大環內酯類或 β-內酰胺類 + 呼吸喹諾酮類
❖ 2019 年美國 idsa 指南 [3]：
β-內酰胺類 + 大環內酯類（強推薦，中等質量證據）或 β-內酰胺類 + 呼吸喹諾酮類（強推薦，低質量證據）
❖ 2023 年 scap 國際指南 [4]：
住院 scap 患者經驗性抗菌治療，建議  β-內酰胺類聯合大環內酯類而非氟喹諾酮類（有條件推薦，非常低質量證據）。

分析：

先前兩個重磅指南認為 β-內酰胺類聯合大環內酯類或聯合氟喹諾酮類是基本等同的，只是聯合氟喹諾酮類的研究較少，質量證據較低，2019 年美國指南的專家委員會認為缺乏相關臨床研究數據，因而無法得出結論哪個方案更優，而 2023 年 scap 新指南更推薦聯合大環內酯類，這是為何？
2017 年有系統評價與 meta 分析發現與 β-內酰胺類聯合氟喹諾酮類相比，β-內酰胺類聯合大環內酯類組的總體死亡率更低（or 0.68，95% ci 0.49-0.94；p = 0.02），住院天數更短（-3.05 天，p = 0.04）。同時作者認為根據可用的臨床試驗無法作出強結論，因存在高風險偏倚與方法學的限制 [5]。
歐洲有一個前瞻性觀察性的多中心研究，有 9 個歐洲國家 27 個 icu 參與，共招募到 218 位需要機械通氣的 scap 病例，發現聯合聯合大環內酯類伴更低的 icu 死亡率（hr 0.48, 95% ci 0.23–0.97; p = 0.04），亞組分析發現對於嚴重膿毒症與膿毒症休克患者，聯合大環內酯類的 icu 死亡率也更低、獲益更大（hr 0.44, 95% ci 0.20–0.95; p = 0.03）[6]。
有兩個觀察性研究發現聯合氟喹諾酮類組需要更多的無創或有創機械通氣（(rr 1.17, 95% ci 1.07–1.28)[7][8]。
scap 的經驗性抗感染治療 β-內酰胺類聯合大環內酯類  vs β-內酰胺類聯合氟喹諾酮類的比較，研究結局重點應考慮住院天數、icu 入住時間與 30 天死亡率，但目前並沒有設計良好的國際多中心 rct。具體選擇哪種方案需要進一步考慮經濟效益比、不良反應風險、藥物相互作用與耐藥性等 [4]。

2021 年丁香園呼吸時間公眾號曾發起投票 [9]：

發現 scap 經驗性抗感染仍有選擇單葯 β-內酰胺類、碳青黴烯類聯合萬古黴素這種不合理方案。前者未覆蓋非典型病原體，如軍團菌；後者是針對耐葯菌感染的，相對更推薦用於院內獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎（hap/vap）。
scap 的死亡率較高，初始抗感染方案不合理，勢必增加治療失敗比例，明顯增加死亡風險。

總結

1. scap 初始經驗性抗感染，選擇 β-內酰胺類聯合大環內酯類或 β-內酰胺類聯合呼吸喹諾酮類都是合理的，但聯合大環內酯類的死亡率相對更低，更為推薦；
2. 應根據具體病情、基礎疾病等個體化選擇用藥，如合併癲癇、抽搐、煩躁的患者則不宜使用喹諾酮類，因其有一定的神經毒性；
3. 病原學檢查明確致病原後建議及時切換到目標性窄譜治療，如明確為軍團菌肺炎，可考慮停用 β-內酰胺類；
4. 大環內酯類與氟喹諾酮類均有一定的心臟毒性，可誘發尖端扭轉性室速，甚至室顫等惡性心律失常，使用時應注意監測心電圖 qt 間期，同時也應避免此兩葯聯用。

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