咳嗽、咳痰、喘到底是慢阻肺病還是哮喘？ 兩病重疊的患者在治療上應注意什麼？ 上周三，我們名醫訪談-舒暢呼吸系列特別節目非常榮幸地邀請到了南方醫科大學南方醫院呼吸與危重症醫學科蔡紹曦主任做客「幸福呼吸——讓生命成其美麗」科普直播間。一起來聊聊 「當慢阻肺病遇到哮喘」 ， 現將部分內容整理成文字發出。
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同樣都是咳痰喘，慢阻肺病患者合併哮喘會有哪些不同？
蔡教授介紹，兩者同屬慢性的氣道炎症性疾病，老百姓會覺得都是咳，也都有痰，然後經常有喘，所以大家都認為天氣冷的時候就更多是慢阻肺病。很多的朋友，也包括我們的一些老人家，他就會說我就是一個慢阻肺病患者，我已經用藥了，但實質上在遇到某一些敏感的環境，他會突然間發作性地出現一些氣喘，或者是連續性地咳嗽不能控制，那這個時候就要警惕是否合併有哮喘，我們在治療的原則上也會有所區別。
雖然都是慢性的氣道炎症性疾病，但是它們的炎症背景有所不同，如果兩種情況都在一個病人身上共同存在的話，我們可能會因為關注慢阻肺病，就忽略了哮喘的問題，那當遇到過敏的可能，就會出現一個嚴重發作，甚至可以是致命的一種發作，都是有可能的。
作為普通人來說要認識到，在慢阻肺病的基礎上，假如有哮喘，治療原則是不同的，還要做好平常的一些管理，在減少慢阻肺病的急性加重同時，也要減少哮喘的急性發作，因為這兩個的發作都同時會影響到肺功能，影響到生活的質量，也會增加一定的負擔。
所以，我想大家都要認識慢阻肺病是什麼樣的，我有沒有哮喘，自己到底是慢阻肺病合併有哮喘，還是單純的慢阻肺病，要有這樣的認識。
除了我們說到的咳痰喘，哮喘還有哪些特點？
蔡教授介紹，我們可以參考下圖來一起看一下。
中間這一點也是最典型的，叫反覆發作性氣喘或者刺激性咳嗽。我們剛才講了對慢阻肺病人來說，實際上出現咳痰喘冬天居多，但是哮喘的特點是什麼呢？它可以來得像風一樣，比方說遇到某種味道不對，或者有一些過敏，原來既往過敏原最典型的就像花粉，那麼春天來了，他遇到這種環境，本來是挺好的，但因為遇到他敏感的這種過敏原的話，他可能就會突發的一些氣喘的發作，也有些病人可能不是典型的氣喘發作，他會表現為拚命連續性的咳嗽，甚至包括會出現過敏性鼻炎的一些特徵，拚命打噴嚏、流清水鼻涕等等。
這其中有一些病人在年輕的時候，孩童的時候也曾診斷過過敏性鼻炎，所以我們說最典型的癥狀應該是反覆可發作性的一種氣喘，或者是反覆發作性的一些連續性的刺激性咳嗽，可能是過一會兒就能夠緩解，也可能是需要用一些藥物才可以緩解。
除了這一點，夜間突然間憋醒或者喘醒、出現哮鳴音，而且這樣的一些癥狀在什麼時候最多？常常是在春季的時候，氣候突然變化的時候，或者是空氣不大流通比較悶，也有一些是某些接觸他明確過敏的等等，還有些患者他就是碰到刮冷風的時候，他身上也會起這種濕疹，甚至有一部分人是頑固性的，非常難控制，這其實也是過敏性的一種。
出現咳痰喘，我們如何進一步去判斷自己是否有哮喘？
蔡教授介紹，我們剛才說由於慢阻肺病和哮喘，它們的臨床癥狀是有一些重合的，那麼這種重合我們要區別。首先我們就需要了解一下家裡，比方說爸爸、媽媽、爺爺、奶奶、姥姥、姥爺這一些直系親屬，有沒有哮喘的病史，因為哮喘有一定的遺傳傾向性。也就是說直系親屬的家人中間如果要是有這種過敏的病史的話，可能您的這種咳痰喘，也會與有一定的過敏體質遺傳的相關性，但不一定說父母有您就一定有，但是要警惕。
第二個我們還可以跟自己的兄弟姐妹父母去了解一下，或者回憶一下自己在兒童的時候讀書的時候，有沒有一些過敏的病史？因為兒童時期的一些過敏史，可能隨着長大的過程中這種過敏的狀態緩解了好轉了，但等到我們到了40多歲50歲60歲了以後會再出現，不仔細回憶了解，就可能忽略了既往兒童時期的過敏史，這一點也是蠻重要的。
另外，我們還要告訴我們的就診的大夫，之前出現咳痰喘用了一些什麼葯，哪一些葯是絕對有效的，用哪些好像是沒有效的，可以拍照記錄一下，這對於讓大夫了解你的病史非常關鍵。
慢阻肺病合併哮喘之後，我們的肺里究竟發生了怎樣一個變化？
蔡主任介紹，我們可以結合一張圖來一起了解。
隨着我們年齡的增長，肺功能可能會有點慢慢的減退，但是我們能看到示意圖的左邊氣管，管徑是寬的，換一句咱老百姓說的就是氣是順的，所以呼吸就沒有問題。但右邊窄的管腔實際上是慢阻肺病的時候，由於包括空氣污染，吸煙，還有一些有毒有害污染物的感染等因素，就導致氣道變窄了，管腔就不那麼通了。
那麼在這種窄的基礎上，要是遇到過敏原，這位患者他有哮喘，那在遇到他比方說某些病毒，某些過敏原，這些過敏原就會在原來狹窄的慢阻肺的氣道窄的基礎上，再進一步痙攣，引起黏膜進一步的水腫，引起氣道平滑肌進一步的收縮。
在原來狹窄的基礎上再狹窄，可想而知喘氣兒就會有問題，就會導致慢阻肺病它本身在急性加重的時候，出現喘胸悶咳嗽、咳黃痰增加的情況。所以我們在治療的時候，假如既有慢阻肺病，又有哮喘的話，我們就會把這一個治療的時候要考慮到兩重的因素，這個很重要。
慢阻肺病合併哮喘的治療，有哪些特殊性？
蔡教授介紹，我們知道目前不管是慢阻肺病還是哮喘吸入藥物的治療都是基礎，但是裏面的成分是大不一樣的，慢阻肺病主要使用的是支氣管擴張劑。吸入之後，對於慢阻肺病患者，他的氣道可以有更好的活動空間，有更大的一些活動力量的增加，讓肺功能下降減少，這一些實際上對於慢阻肺是必須的，但反過來這種支氣管擴張劑對於單純哮喘的病人，在應用的時候就帶來下一個問題，因為哮喘的炎症並非用這種單純的支氣管擴張劑就能夠把哮喘的氣道炎症控制住，那麼當他反覆這樣用，可能對於哮喘的病人會導致對吸入的支氣管擴張劑的耐受。
剛才我們講了吸入用藥對慢性氣道疾病治療很好的，那麼哮喘患者的吸入用藥更多是包括叫表面激素，表面激素可以很好地治療哮喘根本的炎症問題。相較全身的口服激素來說，吸入的激素是非常低的，我經常用簡單的一種形容的話，哮喘一個急性的發作需要靜脈用藥或者口服用藥，轉換成為吸入劑量達到局部的話，那一次就足夠我們哮喘吸入用大半年都不止。所以對於慢阻肺病跟哮喘來說，更強調的是在穩定期堅持使用吸入葯，我們是能夠用很好地維持他沒有急性加重，肺功能的下降以及生活質量的下降都會減輕。
所以我想說，對於慢阻肺病也好，哮喘也好，在穩定期管理好，減少他急性加重是非常重要的，至於相應的用藥，可以跟相應的大夫在評價肺功能之後，決定是哪一種程度，該怎麼用藥，這個是值得商量討論，再根據病人的特徵規範個體化地去選擇治療的。
如何減少急性加重的次數？有哪些建議？
蔡教授介紹，第一條就是要告訴大夫你的既往用藥史，剛才我們也講了，這這對於讓大夫了解你的病史以及治療情況，是需要調整用藥還是可以繼續非常關鍵。其次就是鼓勵我們的慢阻肺病患者，哮喘患者做一個簡單的日記。記錄自己的用藥情況、加重情況、以及環境因素等等，有些時候患者反應自己喘的要命，但其實有時候不僅僅是用藥問題，還有環境問題，這對於哮喘患者避免急性加重也非常重要。因為慢阻肺病的急性加重，病人可能重的時候需要住院，哮喘的急性加重很多時候都是突發的，可能一個嚴重的急性加重就會致命，那這時候就要了解好用了什麼葯，能夠預防的環境因素有沒有，方便後續調整。
另一個就是，患者要了解自己哮喘的控制情況，也就是說我們患者自己也要了解自己的一個控制情況，好跟我們的大夫來溝通，既知道用藥，又知道已經用藥到底控制的怎麼樣，因為通過這種了解調整就能夠達到真正的一個個體化的治療這種治療的總目的，避免因突然來的一個急性加重所帶來的一些不良的因素。
我們可以參考哮喘控制測試來對照自己的情況，它是評價過去的這一個月以來，也就是過去的4周，我們在工作學習或者在家中有多少的時間是因為哮喘導致你做事情要歇下來停下來的，一共5道題，根據每個問題的得分，最後把每一題的分數相加得出您的總分。
如果低於19分叫未控制，就需要跟您的大夫溝通看一下，是使用方法不對還是治療需要調整。這期間一旦出現急性加重，在急救藥物使用之後仍不能緩解就要緊急就醫。
