暗訪起底連鎖藥店騙保手段：串葯、改方、平賬一條龍

在一家養天和大藥房購買的臨期九芝堂驢膠補血顆粒，結算明細被替換為維生素D滴劑、黃芪、金銀花等藥品

《藥品經營質量管理規範》明確，企業應當對藥品的有效期進行跟蹤管理，防止近效期藥品售出後可能發生的過期使用；銷售近效期藥品應當向顧客告知有效期。

在河南鄭州多家老百姓大藥房，醫保違規亂象延伸到處方葯管理領域。無處方、超量購買均可繞過監管完成醫保結算，相關管理規定形同虛設。

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非醫保商品如何被「洗」成醫保葯？

醫保基金是人民群眾的「看病錢」「救命錢」。串換藥品、虛假結算、冒名刷卡均屬騙保行為。但在記者暗訪的多家門店，此類行為屢屢出現。

在湖南衡陽市老百姓健康藥房（工學院店），記者購買魚油時提出刷醫保卡。店員直言：「可以給你用別的藥品代替，但是不能給你小票。」記者追問是否會用高血壓用藥等代替，店員解釋：「肯定不能拿處方葯。做處方葯你等着別人來查你。高血壓葯、心腦血管的葯必須開處方才能做。」

在衡陽市老百姓健康藥房（天恩店），店員將一盒帶「藍帽子」標識的益生菌串換為心腦康膠囊等藥品完成醫保刷卡，並安慰記者不會留下異常記錄。「只有急性的那些葯就不能刷，我都不會留單子的……」她還透露，經常給別人串刷，「性別得對上，男的女的用的葯不能混着替，不然系統會查」。

為應對月底盤點、系統限額等問題，藥店還通過跨日補單、異地代刷、異店結算等方式繼續違規交易。

在湖南邵陽市老百姓大藥房水映名城店，記者夜間購買護膚品和零食，店員表示今晚沒單子，商品可以先拿走，第二天發醫保截圖。「到時候我有單子，你就直接微信發碼過來掃一下就好了。」

同樣在懷化市老百姓懷仁藥房公園店，記者選購了保健品、防晒霜和濕巾，店員讓記者添加微信，回去把醫保碼截圖發給她，「明天給你『做單』」。所謂「做單」，就是把非醫保商品「換出來，換成藥品單子，再從醫保卡里扣費」。由於「月底要盤點」，店員承諾「下個月1號統一補錄」。第二天，店員便主動聯繫記者，稱有一筆200元的單子，可以先刷防晒霜。

在衡陽市御康堂大藥房白金漢宮店，記者同樣刷醫保購買了一瓶帶「藍帽子」的氨糖鈣片。但因該店月底結算，店員打電話給另一家藥店代為刷卡。記者最終拿到的是益民大藥房的醫保結算憑證。

更為隱蔽的，是掛靠醫療機構進行虛假結算。記者在懷化市益豐大藥房市民廣場店，使用醫保卡購買薇諾娜爽膚水，事後查詢醫保結算記錄發現，結算機構並非該益豐大藥房，而是「鶴城迎豐正德門診部」。

業內人士透露，這可能是藥店與民營門診部達成合作，「把藥店的非醫保消費，掛到門診部的診療、藥品收費項目里，用醫療機構的醫保額度結算。」

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串葯背後的平賬術：

人為調整進銷存數據

賣的是化妝品、保健品，系統卻錄入醫保藥品，必然造成賬實不符。

記者在暗訪時發現，為掩蓋痕迹，一些藥店已形成一套成熟的「平賬」套路。其操作方法主要有兩種：一是通過虛報藥品損耗、退貨或重複使用已核銷藥品追溯碼，人為調整進銷存數據，使系統賬面與實物庫存看似一致；二是自費購買該醫保藥品的交易不錄入醫保系統，用這部分真實銷售的藥品庫存與追溯碼填補庫存缺口。

國家醫保局通報的多起案例印證了這些手法：

2024年6月，醫保部門在基金監管工作中發現，一心堂旗下一些定點連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、為暫停醫保結算的定點零售門店代為進行醫保結算、藥品購銷存記錄不匹配、處方葯銷售不規範等問題。

同月，某藥店「使用同一膠囊的追溯碼反覆結算300次，而入庫僅50盒」。該藥店涉嫌重複使用同一藥品追溯碼反覆結算套取醫保基金。

2025年7-8月間，參保人高某與上海某大藥房宜山路店藥師沈某勾結，沈某通過將其他顧客自費購買的藥品不出庫，調入醫保櫃檯進行平賬，空刷4張家人醫保卡套取資金7653.09元。

南京中醫藥大學葯事管理系副主任白庚亮指出，現有監管主要依託大數據篩查與現場飛檢，重點核查銷量異常高於採購量、高價藥品不合理增長等疑點。2025年7月起全面落地的「一物一碼」追溯碼已能實時預警同一盒藥品的重複掃碼結算、跨區域倒賣的問題。目前國家醫保信息平台已基本覆蓋全部定點機構，追溯碼具備執法證據效力，監管效能持續提升。

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為何屢禁不止？

店員直言高提成驅動

儘管醫保監管技術手段已顯著提升，為何刷醫保卡購買非醫保商品的現象仍屢禁不止？

記者在採訪中發現，這主要來自於從業者的利益驅動。

近年來，大參林、老百姓、一心堂等上市連鎖藥店巨頭的門店紛紛突破萬家，零售藥店迎來了「萬店時代」。部分城市每平方公里藥店超過10家，百米內即有5家，形成「三步一藥店」的密集格局。

2025年，連鎖藥店的擴張疊加線上分流、成本高企及政策調整等因素，稀釋了線下門店客流，導致單店盈利能力下滑。有店員向記者坦言：「藥店一個上午進來五個人，就收了一百多塊錢。」

營收下滑倒逼藥店在利潤結構上找出路，而高提成則直接驅動藥店店員配合串換。

「保健品單價高、成本低，利潤遠高於普通藥品。店員銷售高毛利產品的提成也遠高於普葯。」一位曾在老百姓大藥房、張仲景大藥房工作過的員工向記者透露，店員主動推銷高價保健品及高毛利中成藥（如阿膠黃芪口服液），一是因為銷售提成遠高於普通藥品，二是供應商會單獨返利。「對於成組、成盒推薦，比如復方阿膠等品牌保健品，供應商會單獨給店員或門店發紅包，每賣出一組返利十塊、二十塊不等。」

衡陽市御康堂大藥房白金漢宮店張貼的標語

諷刺的是，部分連鎖藥店雖張貼着「盜刷醫保違法違規」的警示語，但對醫保違規的處罰力度似乎還不如會員積分。當記者提議不辦會員卡、積分送給店員時，多家老百姓大藥房的店員均立刻拒絕，有店員直言：「不可以這樣子，到時候我們公司查到積分問題會罰『死』的。」

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專家建議「三管齊下」治理藥店騙保

串換藥品、以物代葯等行為，本質上是通過虛假手段騙取醫保基金。

4月1日正式施行的《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》明確，定點醫藥機構將被依法處罰的行為其中包括：組織他人利用醫保騙保購買藥品、醫用耗材後非法收購、銷售；定點醫藥機構將非醫藥費用納入醫療保障基金結算；其他以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫療保障基金支出的行為等。

白庚亮分析，連鎖藥店存在直營連鎖、特許加盟等不同的連鎖模式，目前藥店連鎖的主流模式是特許加盟，由加盟門店向總部繳加盟費，總部提供品牌、系統、供應鏈與管理標準，各門店為獨立法人、獨立核算、自負盈虧，總部對各門店的約束力有限。以醫保刷卡的違規行為為例，各門店資金不走總部賬戶，進銷存系統也可以獨立做一套，總部遠程稽核很難發現異常。

此外，處方審核往往流於形式。記者在暗訪中購買處方葯時並未提供任何處方，店員卻可直接開出「補氣血」處方，還通過虛假身份證號購買復方甘草片。

南京中醫藥大學葯事管理系主任楊勇指出，無論依據《處方葯與非處方葯分類管理辦法（試行）》《藥品經營和使用質量監督管理辦法》還是《處方管理辦法》，均明確要求零售藥店「憑處方銷售處方葯」，藥師負有處方審核職責。

針對上述亂象，楊勇建議：一是監管部門應該加強、優化協同，推進科學監管。醫保與葯監部門應按照各自職能配置，強化節點性常規跟蹤檢查與飛行檢查，建立企業誠信星級制度。對於因年度違規導致誠信星級較低的企業，在下一年度增加檢查頻次，並將其誠信等級與經營範圍和醫保定點資格掛鈎。

二是強化企業全程管控。要求藥店內部建立基於GSP和醫保定點管理要求的規範培訓與違規處罰制度，並形成可追溯的記錄，確保制度落地可查、可究。

三是建立區域哨點機制。通過引入社會共治路徑，發動群眾和第三方力量參與監督，提升經營企業的合規水平，形成多方聯動的治理格局。

本文轉自：中國新聞網