2023年07月10日20:32:27 熱門 1112

經典：Mission is Impossible 不可能的降落任務30周年回顧 - 天天要聞

30年前的今天（美國時間7月19日），一架由麥道飛機經典機型DC10執行的UA232航班，在起飛後一小時後位於飛機尾部的2號發動機發生爆炸。

雖然還有兩個好的發動機，但是，因為2號發動機的碎片擊穿了液壓管路，導致飛機上所有液壓系統失效。

飛行員無法通過液壓系統操縱飛機，飛機處於失去控制的狀態，後來該飛機怎麼樣了？

今天我們看看這個世紀經典案例的前因後果，看看我們能從中間學習些什麼？

基本空氣動力學知識和CRM的經典案例，值得大家好好學習。

以下是B站的視頻鏈接，大家可以先看看：https://www.bilibili.com/video/av13868873?from=search&seid=3495937110614082873
還有電腦模擬的動畫：https://www.bilibili.com/video/av23843368/?spm_id_from=trigger_reload
美國NTSB的最終調查報告：https://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/AAR-90-06.pdf

感謝飛行圈孟斌機長、鍾文彬提供的資料。

長期從事航空安全研究的鐘文彬的文章分享給大家：

航空安全信息共享的經驗探討

鍾文彬

（一）一個航空事故案例及其所帶來的思考

1989年7月19日，一架美國聯合航空的麥道DC-10飛機執行UA/UAL232航班，從美國丹佛飛往芝加哥。飛機從丹佛機場起飛並按照計劃順利爬升至FL370，機組接通自動駕駛後以0.83馬赫的速度巡航。

飛機起飛後約1小時7分時，位於飛機尾部的2號發動機（型號CF6-6）突然發生非包容性失效，飛機尾部的多處部位被發動機爆炸所產生的碎片擊穿，最不幸的是碎片破壞了位於尾翼的全部3套液壓系統管路，導致飛機的所有控制系統失效。正常來說，大型商業飛機一般都配備有多套液壓系統，並且這些液壓系統均是獨立分開的，任意單一液壓系統失效都不會對飛機的操縱產生毀滅性的影響。但麥道DC-10飛機所配備的三套液壓系統，系統管路同時在飛機尾部一處狹窄的地方通過。並且最糟糕的是，這次發動機爆炸所產生的碎片正巧擊中了這一狹窄位置，同時割斷了三條獨立的液壓管路。2號發動機失效後約4分鐘，機組在嘗試控制飛機無果後聯繫了明尼阿波利斯空中交通控制中心，通報了飛機的情況並要求緊急協助，提供最近的機場以供飛機備降。管制員向機組建議飛往最近的蘇城Gateway機場（機場三字碼SUX），並向機組提供了機場的方位（圖13-1）。

圖13-1 美國聯合航空232航班事故飛行軌跡示意圖

飛機2號發動機發生爆炸時發出了巨響，並且飛機狀態也發生了非預期的顛簸，飛行機組在發動機失效後向客艙通報了該情況，並通知客艙乘務長準備好緊急迫降。隨後，一名乘務員向機組報告，乘客中有一名美聯航DC-10機型的訓練檢查教員丹尼斯·費齊，並且他願意向機組提供任何可能的幫助。機長艾爾·海恩斯隨後授權丹尼斯·費齊對飛機翼面進行了檢查。丹尼斯·費齊到客艙中進行觀察後回到駕駛艙向機長報告，飛機內側副翼均未受損且略微上升，減速板全部在放下位，所有可見的飛行主操縱面均無任何動作，這意味着飛機所有操縱翼面的控制系統已全部失效。隨後，機長艾爾·海恩斯指示丹尼斯·費齊控制位於中央操控台的發動機推力手柄，利用剩餘兩台發動機的差動推力實現對飛機俯仰和滾轉的控制。這樣的飛行操縱對於任何機組來說都是非常困難，並且極具挑戰的。由圖13-1可以看出，由於發動機失效時飛機正處於右轉的狀態，飛機操縱面可能卡阻在略微向右滾轉的狀態，因此很難操控飛機進行左轉盤旋。飛往蘇城機場的整個過程中飛機共進行了4次完整的右轉盤旋，1次左轉盤旋，才建立起目視參考，建立了蘇城機場的進近軌跡。

機組在距離機場9英里以外建立了對機場的目視，飛機相對於蘇城機場是由東北方向飛來，機場交通管制中心建議機組使用長度為8999英尺的31號跑道降落，同時告知機組正在準備進近的22號跑道長度為6600英尺，並且該跑道正處於關閉狀態（圖13-2）。由於當時飛機所處的位置，以及難以進行左轉的情況，機長艾爾·海恩斯決定放棄嘗試降落31號跑道的機動，而是繼續向22號跑道進近。在飛機的整個進近階段，襟翼和縫翼均未伸出。在最終進近階段，飛機的近地警告系統始終在發出下降率的警告。接地前20秒，飛機的空速約為215節，下降率約為1620英尺/分鐘，而該機型安全的着陸速度和下降率約為140節和300英尺/分鐘。最終，飛機在蘇城Gateway機場22號跑道入口1600英尺、中心線略偏左處接地，在接地過程中，飛機右側翼梢首先觸地，隨後右側起落架接地，飛機發生了滾轉解體。飛機主體停止在與17/35號跑道的交叉位置附近的玉米地里，消防員及救援人員快速趕到。

圖13-2 蘇城Gateway機場示意圖

最終，該起事故造成了285名乘客中的110人喪生，11名機組人員中有1人（乘務員）喪生。由於當時地面上的人員早就知道該班機會在蘇城迫降。因此，電視台攝影師早已在機場邊等候記錄飛機迫降的過程，這也使得它成為航空史上記錄最完整的空難之一（圖13-3）。

圖13-3 蘇城空難事故現場

筆者在搜集眾多航空史事故時對該起事故的調查報告進行過整理和研究。在這起事故中，雖然飛機在緊急着陸過程中不幸發生了機身滾轉造成了部分人員傷亡的悲劇，但在機械故障發生後機組果斷的決策、正確的操縱、成功的機組資源管理，以及機場及時有效的緊急救援都是值得我們學習的典範。但在本文中，以上這些都不是我們討論的重點，而是接下來的故事。

2003年，蘇城空難的生還者之一機長艾爾·海恩斯到比利時布魯塞爾參加了一場航空安全相關的研討會，並在會上分享了自己在蘇城空難中的處置經驗。在研討會結束後不久，當時參加研討會的一位名叫艾瑞克·甘諾特的比利時籍機長，他駕駛一架A300型貨機在11月22日為敦豪航空貨運公司執行了向駐伊拉克美軍運送郵件的航班，運送郵件任務完成後，飛機自巴格達國際機場起飛，在準備飛往巴林國際機場的過程中，飛機左側機翼被地面伊拉克民兵發射的肩扛式地對空導彈擊中，造成左側機翼油箱漏油失火，並且機翼內的全部三條的液壓管線也被全部破壞（圖13-4）。失去全部液壓的A300飛機所有飛行操作接口全部失靈，飛機開始進入危險的起伏運動狀態。甘諾特機長利用布魯塞爾研討會中海恩斯機長所分享的相關資訊，成功處置，化險為夷，進而使該起敦豪航空貨運公司貨機遇襲事件成為了世界首例大型民用飛機在失去所有液壓控制的情況下，通過控制發動機推力大小及差動以達到調整飛行姿態安然降落的案例。

圖13-4 敦豪航空貨運公司貨機遇襲事件飛機損傷圖片

同樣，根據一名B747機長愛德華多·雷耶斯的反饋，他曾經對蘇城空難中機組的處置進行過思考，這樣的思考為他在1994年12月11日發生的菲律賓航空434航班事故中，能夠成功的進行處置起到了至關重要的作用。

思考：

筆者在運行微信公眾號「機長報告書」，進行整理和共享國際安全信息的過程中，經常會有和讀者進行溝通交流。一些讀者反映說：「看了你們發的那麼多事故、事件信息，都不敢駕駛飛機、不敢坐飛機了！」但更多人反饋的是：「看了你整理的事件信息描述，經常會想，自己遇到這樣的情況會怎麼進行處理、進行決策。」

對於民用航空業而言，樹立安全發展理念，弘揚生命至上、安全第一的思想是永恆的第一要務。如何能夠充分的共享、整合、利用航空安全信息，不論是從系統方面識別危險源，制定有針對性的風險管控措施；還是從個人角度開展運行過程中的威脅和差錯管理，都有着極其重要的作用。隨着安全管理體系在全球民航業的應用和推廣，各發達國家都已經建立了完善的航空信息分析系統，其中有強制報告系統，也有自願報告系統，這些系統都為航空安全信息提供了堅實的支持，如歐盟聯合航空事故徵候報告系統、美國聯邦航空管理局航空安全信息風險與共享系統、美國航空安全自願報告系統、澳大利亞航空保密報告計劃，等等。中國也建立了中國民用航空安全信息系統和中國民航自願報告系統。各國民航以及各航空公司都在持續的利用這些系統輸入航空安全信息，同時輸出風險源，制定風險管控措施。

在各級組織、系統都在充分利用安全信息的同時，作為運行主體的個人，除了加強對各級別各種類的安全警示、安全信息、安全通告學習的基礎外，是否能為自身的風險管理方法和策略提供前移的關口呢？是否能為自己在運行過程中的威脅差錯管理提供一些提前思考和決策呢？是否能利用其他任何途徑所接收到的信息做些什麼嗎？筆者覺得這些問題對於任何一個願意思考和提高的人來說，答案毋庸置疑是肯定的。

（二）航空安全信息共享的目的

1972年12月29日，一架從美國紐約約翰·菲茨傑拉德·肯尼迪國際機場起飛的洛克希德L-1011-1型三星式飛機，由於全體機組都專註於解決飛機前起落架放下指示燈沒有亮起的故障，而忽視了由於不小心觸碰方向舵而造成的飛機緩慢下降高度，並且也沒有任何機組發現高度下降的警告聲響。最終飛機在目的地美國邁阿密國際機場北方的佛羅里達大沼澤區墜毀。

無獨有偶，1978年12月28日，一架同樣從美國紐約約翰·菲茨傑拉德·肯尼迪國際機場起飛的麥道DC-8型飛機，由於三名機組成員都專註於解決飛機起落架放下指示燈沒有亮起的故障，而忽視了飛機剩餘燃料的情況。儘管機上的機械師對該情況做出了提醒，但機長仍然固執於指示燈故障。最終飛機由於燃料耗盡，在距離目的地美國波特蘭機場11公里的第158大道東北和東伯恩賽德街附近人煙稀少的鄰近地方墜毀。

在這兩起事故之後，在美國國家運輸安全委員會的協助下，美國聯合航空公司對機組資源管理進行了完善，並向全世界航空業推廣，從而發展出了目前我們正在廣泛使用的機組資源管理。

1985年8月2日，一架從美國勞德代爾堡機場起飛的洛克希德L-1011型三星式飛機，由於在達拉斯機場進近過程中進入突發風暴天氣，遭遇風切變而機組未能及時發現並改出。飛機在美國達拉斯機場17L號跑道以北的田野中墜毀。

這起事故促使美國國家運輸安全委員會和美國聯邦航空管理局進行了長達七年的研究，強制讓風切變警告系統成為了民航飛機的必需設備，從而在技術層面的一定程度上避免了風切變這一「無形殺手」對航班運行所造成的致命風險。

1989年1月8日，一架從英國倫敦希斯羅機場起飛的波音737-400型飛機，由於飛機在起飛過程中左發發生包容性失效，而機組錯誤的將右發進行關斷，致使飛機在英國東米德蘭茲機場進行緊急降落時動力不足，失速墜毀在距離跑道僅900米的公路圍堤上。

該起事故發生後，民航界將傳統抱緊頭部的防撞姿勢改變為頭部貼近大腿，兩個胳膊用力抱緊腿部的防撞姿勢。

1988年12月22日，一架從德國法蘭克福機場起飛的波音747-121飛機（「海之侍女快帆號」），由於一名未登機旅客的託運行李中裝載了大約280至400克塑膠炸彈，導致飛機在英國邊境小鎮洛克比上空爆炸解體。

這起著名的「洛克比空難」事故發生後，無論飛機處於何種狀態、任何位置，只要發現未登機旅客有行李仍在飛機上，航空公司都會立即採取一切可能的措施對飛機進行檢查。

我們常說航空業安全水平的不斷提高、規章制度的持續完善都是用血的教訓換來的，以上這些案例都是空難事故給民航業帶來某項變革的例子。那麼，在運行過程中所收集到的不安全事件，除了能供我們進行風險分析，制定緩解風險的行動項以外，是否也能讓作為運行主體的一線人員有其他收穫呢？按照安全管理系統的設計理念來說，風險管理本應是民航從業人員最基本的能力之一，雖然我們採取了很多方法來強化運行人員的這一能力，但系統學習、掌握風險管理的方法和策略，需要大量時間進行專門的學習和培訓，加之目前中國民航高速發展的現狀，以及專業人員數量上的緊缺，造成了目前國內民航一線運行人員普遍缺乏風險管理知識和技能的現狀。

有一次，在北京首都機場18R號跑道的一個進近，右座第二副駕駛操縱飛機，左座機長教員配合。在進近至場高約87英尺時，飛機出現風切變警告，機長接手操縱並執行了風切變改出程序，改出後執行復飛程序。在場高約645英尺時再次出現風切變警告，機組立即再次執行風切變改出程序。後機組更換第一副駕駛上右座配合，機長操縱使用18L號跑道進近，最終安全着陸北京首都機場。

在事後的調查過程中，總飛行時間17000餘小時的機長教員表示：「作為一名長期在西南山區運行的飛行員，這還是他飛行生涯中第一次經歷連續兩次風切變的情況。」當時在座總飛行時間1700余小時的第二副駕駛表示：「當時感覺自己被嚇到了，短時出現了記憶空白，不知道自己該幹什麼。但當聽到機長喊出：』我操縱，風切變改出』的喊話後，我立即想起《快速檢查單》中的改出機動，核實最大推力，配合機長完成兩次風切變改出。」

在日常的運行過程中，運行人員或多或少都會遇到驚嚇事件，上面這起案例中，機組就在連續發生兩次風切變之後遭遇到了驚嚇。根據實驗表明，驚嚇反射會導致一些輕微和短暫的生理性變化，比如眨眼、心率增加甚至全身肌肉抽搐，就是我們所常說的應激反應。很多事情可能會引發驚嚇反射，包括突然的噪音、意外的觸覺、震驚的感知、墜落的感覺或者突然的視覺刺激。對於飛行員來說，驚嚇反射所產生的主要後果是中斷正在進行的程序以及分散注意力、轉移刺激，進一步的可能會引發一些「不由自主」運動反應。就像上面案例中的副駕駛一樣，對於恐懼的感知會導致驚嚇反射變得更加強烈，在一定程度上就會觸發一個被心理學家稱為「戰鬥或逃跑」的反應（對於威脅境況的本能生理反應）。「戰鬥或逃跑」反應會直接並持續的影響飛行員的認知，使機組所有的思想活動都變得關注所面臨的威脅或者選擇要逃避這種威脅，讓飛行員在某種情況下表現出「卡殼」、「嚇傻」的一種狀態。想要快速脫離「戰鬥或逃跑」的狀態，時間是非常關鍵的，在這種狀態下飛行員的大腦需要快速建立一個非常基本的思維模式，然後放棄任何評估過程，以便集中所有注意力到所需要進行的響應上去。

就像上面案例中的副駕駛一樣，在遇到兩次風切變時，他進入了「戰鬥或逃跑」的狀態，思想和意識全部放到了風切變這一威脅上。但教員的標準喊話打斷了他，快速準確的執行《快速檢查單》讓他迅速脫離了大腦「卡殼」的狀態，重新快速的回到了駕駛艙情景意識當中。每一個簡單的、基於規則的任務，都能讓飛行員認為是能夠控制的任務，並且這些任務可能會打破「戰鬥或逃跑」的任何惡性循環。這些任務能夠分散威脅的注意力，因此導致了「戰鬥或逃跑」的威脅感知可以平靜下來，同時成功的完成任務，也可以幫助造成威脅已經被處理的印象。

由此可見，面對驚嚇的最佳解決方案是準備一套完美最佳的線性、簡單、規則為基礎的反應，也就是說，標準喊話和執行《快速檢查單》是既有效又穩妥的脫離「戰鬥或逃跑」反應方法。大多數情況下「飛行、導航、通信」這一黃金法則也是一個很有效的方法，但在嚴重並且劇烈的「戰鬥或逃跑」情況下，可能就不會那麼簡單了。

2009年6月1日，一架從巴西里約熱內盧飛往巴黎的A330-203型飛機，由於進入風暴區後飛機空速管結冰，導致飛機各項顯示參數出現異常，並且伴隨有各種警告聲響。由於當時在座飛行員的錯誤判斷及操縱，導致飛機失速最終墜入大海，機上包括12名機組在內的228人全部遇難。這起著名的法航「447空難」，是法國航空成立以來最嚴重的空難，也是A330機型最嚴重並且也是首次商業飛行空難，亦是天合聯盟成立以來死亡人數最多的一起空難。

在這起事件中，當事機組沒有接受過空速管結冰後的處置訓練，並且由於飛機儀錶顯示的錯誤數據，誤導飛行員在一開始時就進行了錯誤的操縱，即使後來飛機一直在發出失速警告，但由於駕駛艙內的抽象和反常信息，使得當事機組不願意去細想和仔細評估所面臨的威脅。在這種情況下飛行員往往不可能快速準確的獲取足夠的資源，並花費更多的時間來進行評估，而是感覺思想一片空白，僅只是採取最初所採取的拉杆措施，不斷地抬升機頭進一步加劇失速的狀況。

在一定條件下，飛行任務實際上是非常複雜的，不太可能將它歸結為一個簡單的基於規則的任務，在這樣的情況下脫離「戰鬥或逃跑」反應可能會變得更加困難。飛行員會發現，依靠簡單規則為基礎的任務幾乎不可能解決這樣複雜的情況，而是需要一個具體的、個性化的解決方案才行。面對這樣沒有規章制度可循的緊急事件，我們應該進行怎樣積累才能在應對時快速想出應對策略呢？

老司機分享的車輛高速行駛狀態下正確處置前輪爆胎視頻；美國國家運輸安全委員會製作的車輛高速行駛狀態下剎車失靈的標準處置視頻；因車輛定速巡航無法解除最終通過打開車門的方式讓車輛成功減速的新聞。筆者認為，這些事例能夠回答上面那個問題。那就是平時多渠道的接受各種各樣的事件信息，在接收到信息之後，自身對極端的事件做出一個簡單的思考和認知，進而在大腦中進行一些簡單的聯想和規劃，使得自己能夠在今後一旦遇到類似驚嚇情景時，能夠快速從「戰鬥或逃跑」反應中脫離出來，進行快速處置和分析。

綜上所述，安全信息共享的目的是為了進行風險管理，或者說是將安全關口前移，通過組織分析管控和個人思考預設相結合，識別出有可能產生事件和事故的危險源，並進行有效的簡單思考出風險緩解措施，讓這些危險源的危害和影響消失或者減少到最低水平。

（三）航空安全信息對於決策的幫助

在航班日常運行過程當中無時不刻都存在着運行人員需要進行決策的情況，決策過程共分為三個獨立的階段：理性決策，需要花費大量精力進行的邏輯決策過程；更快的決策，大腦會利用各種可用信息和縮短機制來節省部分時間和精力；直覺決策：由大腦對需要決策那一刻的正確「感覺」第一時間做出決策。

1.理性決策

當一個人使用推理和邏輯將眾多選項進行組合排列，從而選出最符合實際的理想選擇時，這一過程被稱為理性決策。這一過程需要花費很多時間和精力，因此在我們進行複雜決策中，例如決定購買房子或汽車等情況下經常運用到此種方法。在航空領域，運用到理性決策過程最有可能的場合是，在面對一個全新並且複雜的情況，同時時間是足夠可用的時候。

備降決策（是否備降以及備降何地）是最明顯的需要理性決策過程的情況，因為要求備降的大多數情況都是多種多樣的和不常見的，它們沒有簡單的規則或響應可以進行參考。備降通常伴隨有緊急情況，鑒於情況和選項組合的複雜性，不太可能和飛行員之前接受過的訓練處於同樣的情境。因此，雖然在面對各種備降選擇時可以考慮到技能的因素，但事實上大部分的要素是全新而陌生的，不可能對於每個情況都進行訓練。由於備降決策具有不可避免的「新奇性」和複雜性，通常機組需要進行仔細考慮，並且在成員之間進行充分討論，而不是僅僅憑直覺做出備降的決策響應。在地面階段，同樣也存在很多的需要理性決策過程的其他情況，例如在邊緣氣象條件下決策是否起飛，在起飛時刻不確定的情況下繼續等待還是下客等待以節省運行時間。

大多數場合中如果使用到各種經典的理性決策過程，機組將會面對各種意料之外的情況。按照思路清晰程度而言，這種情況並非是理想的，這時一些航空決策輔助工具，比如GRADE，DODAR，DESIDE，FOR-DEC和SHOR等，能夠幫助飛行員充分整合收集到的諸多信息，幫助飛行員進行決策。例如DESIDE決策輔助工具中：D代表檢測，E代表估計，S代表設置的安全目標，I代表識別，D代表實施，E代表評估。這種輔助工具能夠通過給一個決策過程建立起一種「結構」而發揮作用，鼓勵飛行員使用一個系統化的決策過程，並避免可能導致差錯的快捷方式。重要的是，認識到這種工具可以讓決策過程結構化，而不是做出決策。

2.更快的決策

很多科學家始終認為，人類很少使用經典的理性決策過程來進行決策，人類的大腦似乎都更願意使用各種機制和快捷方式來做出決策。比如，10乘以70的數學算式，大多數人不會使用10的70倍這樣一個計算過程，而是會從大腦中搜索到，在70後面增加一個零的快捷方式來得出答案。結合上面理性決策中提到的進行備降決策時，機組通常會盡量少的去權衡備降場跑道的長度、天氣、距離、可用進近方式、旅客方便程度、時間等因素的綜合影響，可能僅是簡單的決策具有足夠跑道長度和符合天氣標準的最近備降場。在這種情況下，機組只需要考慮答案為「是」和「否」的判斷選項。顯然，這種決策存在如下風險：選擇出的備降場並非是最優的選項。更快的決策過程通常可以分為兩類，第一類是減少評估所輸入的信息，即忽略一些認為不重要的信息；第二類是縮短決策選擇，即尋求最令人滿意的方案，而不是尋求最佳的方案。

1978年9月25日，美國太平洋西南航空公司一架B727飛機在加利福尼亞州聖迭戈與一架賽斯納C-172小型飛機空中相撞，造成144人死亡，成為加州史上最嚴重的空難，也是當時美國史上最慘重的空難。

根據事後調查顯示，當時B727飛機機組在進行決策的過程當中發生了直觀判斷的更快決策。B727飛機準備在聖地亞哥機場着陸，處於三邊目視條件下，塔台提示機組有一架賽斯納172小型飛機在附近，機組建立了與賽斯納172的目視。在機組得到降落許可後，機組試圖目視尋找之前塔台提示他們可能存在衝突的賽斯納172小型飛機，副駕駛問：「我們是否已經和那架賽斯納解除了衝突？」，機長回答：「我猜……是的。哦對了，我們轉向三邊之前，我在一點鐘方向看到了它……所以，現在它應該在我們後面了。」剛開始溝通時，機長並不確定是否解除了衝突，而是使用了猜測的語氣。但後來發現一個小小的證據：在左轉三邊時1點鐘方向看到過賽斯納172，並且認為，大型客機B727當時的速度足以超越小型飛機。這一主觀上的判斷為機組認為已經接觸衝突的共識提供一些確認支持，而沒有請求機場管控中的幫助或考慮讓副駕駛再次進行目視確認。機組不能看到賽斯納172這一信息，讓機組認為他們證實了賽斯納172在身後，也成為了機組按照航圖下降高度並繼續進近的決策依據，最終導致了嚴重的後果。

3.直覺決策

直覺決策是一種潛意識的決策過程，它基於決策者的經驗、能力，以及積累的判斷，比如人們會很自然的躲避向自己飛來的物體。在飛行運行過程中大多數的決策都可以歸納為直覺決策的過程，因為機組通常都有足夠的經驗來進行決策選擇。但是在少數的極端情況下，機組會發生根據錯誤情景意識做出不恰當的直覺決策的情況。

1977年3月27日，西班牙加那利群島特內里費島的洛司羅迪歐機場發生了迄今為止航空史上最慘烈的空難，荷蘭皇家航空的B747-206型飛機和泛美航空的B747-121型飛機在跑道上相撞，共有583人在此次事故中喪生。

這起空難是由很多因素所共同造成的，其中荷蘭皇家航空機長的起飛決策也是這些因素之一。由於之前副駕駛與塔台的非標準用語溝通，加之可能的超時風險，讓荷蘭皇家航空機長即使在聽到泛美航空還在跑道上滑行及其他機組對起飛許可質疑的情況下，仍然形成了跑道可以起飛，起飛許可已經發佈的認知。從而像他以往經歷過的數千次起飛一樣，做出了起飛的決策。在這起空難中可以看出，按照決策差錯的理論，情景意識評估才應該是正確直覺決策的關鍵，而不是決策選擇本身。

4.如何才能做出正確的決策

上述討論的三種決策過程都有可能出現決策差錯，發生差錯的情況都有一個共同點：錯誤、遺漏、疏忽了某個關鍵的信息點，或者根據經驗產生了錯誤的判斷。當可能發生這些差錯的時候，如果能有曾經的一個信息，哪怕只是大腦中的一個片段來輔助或者打斷決策過程，讓決策過程更充分、更緩慢一些，那麼，可能就將導致不同的結果。

曾經有一名飛行人員分享過這樣一個事例：在某次大雨、順風條件下濕滑短跑道着陸，飛機接地後自動剎車生效，機組立即使用最大反推。但感覺發生滑水現象，飛機減速效果不佳。眼見飛機在低速狀態下即將衝出跑道之際，機長腦中閃過一個片段：近期與其他飛行人員交流過程中，曾經談到在一起最終停止位置僅超出跑道7-8米的衝出跑道事件中，機組事後想到的一個處置策略。於是，機長簡單評估了當時飛機的狀態，並和腦海中那起衝出跑道事件進行了比對，做出了最後階段採取蛇形滑行的決策。最終，在蛇形滑行所增加的少許滑行距離，以及蛇形滑行增加地面摩擦力的幫助下，飛機不僅沒有衝出跑道，並且還有足夠的空間和距離自行滑出撤離跑道。

在這起事件中，該名機長就充分利用了自己的信息積累，以及在得到信息後自身的代入思考和實景重現，在短時間內做出了一個避免衝出跑道的決策。

（四）航空安全信息共享中存在的問題

隨着我國民用航空事業的不斷壯大和發展，以及我國民航一直以來積極推行的航空安全管理體系建設，所收集到的航空安全信息呈幾何倍數增長。但在日常的信息共享過程中還存在一些問題。

1.安全信息完整性存在一些缺陷

航空安全信息中應該包含事件發生時的空中交通信息、航空安全信息、航空氣象信息以及航空情報信息等。但是，由於各系統之間的壁壘，在上報信息時，一般航空部門提供的信息大多不是特別全面，不能完全滿足航空運行工作的實際情況，不能通過信息有效的開展風險分析工作。很多時候，這些局限的信息不能真實反映航空運行過程中的實際情況。由於缺乏一些關鍵的數據，這就會給下階段的安全信息分析、風險源識別、風險管控措施制定等工作造成一定的干擾，對運行過程中的風險預測、風險控制工作造成一定的影響。

2.安全信息之間的專遞和分享不充分

就如之前闡述和分析的，安全信息之間的傳遞和共享，是加強事故預防以及風險控制的有效手段。我國民航一直致力於加強航空安全信息的收集及分析工作，民航局2016年對中國民航規章-396《民用航空安全信息管理規定》進行了修訂，2017年根據航空安全信息管理的實際情況，對《事件樣例》諮詢通告進行了修訂，這些工作在很大程度上規範了航空安全信息的管理。但是，無論如何完善管理規定都不可能囊括所有情況、條件、類型的安全信息。在各航空部門日常的安全信息管理工作中，遇到最多的情況就是：這條信息是否需要上報？這條信息是否符合事件樣例的強制報告條款？這樣的管理方式顯然背離了安全信息用於風險源識別、風險管控的初心。究其原因，各航空部門為了維護自身的利益，不願意將信息傳遞到外部，害怕由於信息的傳遞造成自身受到懲罰，或者在輿情監控方面惹來麻煩。沒有真正理解到安全管理系統的目的，無法實現安全信息的傳遞和共享。

3.安全信息的利用不充分

安全信息是促進航空安全事業發展的前提，只有充分的做到以安全信息為驅動的安全管理系統，才能及時發現運行過程中存在的風險源，從而制定有針對性的管控緩解措施來降低風險所帶來的後果，進而再反過來提高航空安全管理水平。但是，現實中的航空安全信息並沒有得到有效地利用，很多航空信息僅只是簡單的記錄信息，或者缺乏重要要素，無法對一些安全信息進行有效的分析，以此來解決實際工作中的許多安全問題。例如，某航空公司冬春季節在大理荒草壩機場發生多起由於天氣原因所引起的抖桿、風切變、空中顛簸等事件，經過分析發現這些事件多發於洱海上空。但由於該公司運行定期航班的時刻特性，無法對發生時間、發生概率等諸多其它因素進行整體分析，所以在制定風險管控措施時，只能採取飛行前對機組進行提醒，同時發佈遭遇抖桿、風切變、空中顛簸等事件正確處置方法的通告，不能從根本上解決風險所帶來的威脅。在風險事件分析中，只有合理調用相關的信息、數據並加以利用，將風險係數降至最低，才能夠充分發揮安全信息原本應有的作用。

4.安全信息管理完善的措施

安全信息收集是整個安全信息管理工作的前提和基礎，只有保證安全信息的全面性、真實性，才能保證後續安全信息分析工作的及時性和有效性。中國民航規章-396《民用航空安全信息管理規定》中明確規定，中國民航局支持中國民用航空安全自願報告系統建設，鼓勵個人積極報告航空系統的安全缺陷和隱患；民用航空安全信息量不作為評判一個單位安全狀況的唯一標準。只要能夠主動的上報和收集各方面的安全信息，並對這些信息加以分析利用，就能夠對安全系統管理起到積極地促進作用。

要想真正實現安全信息的有效利用，必須重視相關信息的分析工作，建立相應的安全信息分析中心，將信息分析工作制度化和規範化，為信息的有效利用提供保障。整合安全信息，分析不同類型信息的特點，利用專業的信息分析和管理方法將安全信息進行聚類，方便相關信息在後續流程中使用。建立安全風險監測和預警機制，動態把握航空安全信息，利用監測的信息制定相應的風險緩解措施，減少事故發生的概率。對重點的安全信息進行專題、專項研究，根據相關安全信息制定對應的安全管理工作計劃，為後續的工作方向和路線指明正確道路。對各部門、各單位制定出的安全管控措施進行跟蹤，通過質量管理的閉環監控政策措施的落實情況。

（五）結語

安全信息在安全管理系統中扮演着至關重要的角色，信息的採集量、準確度和分析有效性直接影響到風險控制和安全保證兩大核心能否能夠正常高效運轉。然而，安全信息的收集、分析、利用不可能僅僅依靠幾個人、幾個部門、幾個企業來完成，安全信息數據的收集、累積必須得到全行業、全體從業人員的支持。安全信息的收集、分析、利用本質上是對歷史經驗的總結和濃縮，將歷史的經驗教訓不斷地提煉和升華，為安全管理系統的不斷進步和完善創造有利條件。

在將安全信息固化成為各項規章制度，梳理制定成為各種風險管控措施的同時，我們的全體從業人員還應該在日常工作、生活、學習當中，大量的接收各種類型的信息，不論是在學習研討、安全教育、日常運行、生活點滴當中，系統性、碎片化的學習和思考這些信息為我們帶來的警示，對自身的技術、思想、缺點不足有一個清晰的認識，通過加強組織、系統、自身的建設來使自己得到提高。樹立航空安全信息共享理念，建立積極向上的安全文化，樹立安全發展理念，弘揚生命至上、安全第一的思想任重道遠。

飛行圈~~~業界良心！

飛行圈推薦精品禮品、精美手冊↑

飛行圈認證和飛行員保險↓

飛行圈推薦精品書目：

所有手冊將會在7.23~8.15之間暫停發送，敬請諒解！

《航空知識手冊》---適合飛行基礎知識學習和加強

《機長之路~從零開始學飛行》--從零開始學開飛機

《精通波音737》---對737知識的更進一步理解和提高

《精飛波音737之MRG》---輔助和理解QRH，模擬機飛行好幫手

《精飛空客A320》---輔助和理解QRH，模擬機飛行好幫手

《熟練掌握大飛機運行與性能》---適合空客、EMB、波音飛行、性能、簽派、空管使用

《航空信息手冊》---適合所有航空業內外了解航空知識和規則規章