步入平台期的惠民保如何叫好又叫座

保觀 | 聚焦保險創新

7月31日，原本是2022版「滬惠保」的投保截止日。據知情人士處獲悉，截至7月31日，包括團單在內，2022版「滬惠保」共有645萬人參與投保，低於首年「滬惠保」的739萬人。而原本7月31日截止的投保期被延至8月20日，保費與保障期間不變。

總參保人數沒有達到去年水平，與此前傳出的千萬投保目標仍有很大距離，這既在意料之外也在情理之中。惠民保在短短一年左右的時間席捲五十多個城市，以其「普惠」的特徵和政府的「站台支持」，成為了現象級爆款保險產品，但仔細查看各地惠民保的細則後，可以發現惠民保對於居民來說還是存在不少的賠付條件限制，致使部分參保居民獲得感偏弱。那麼抵達階段性平台期的惠民保如何叫好又叫座？筆者通過公開數據以及行業內部相關人員訪談，以求得窺一二。

1.0 順天應時的惠民保

惠民保迅速增長與爆發的2020年，被認為是「惠民保元年」。結合內外部情況，我們不難發現，惠民保爆發的主要有三大動力：政策推力、需求內力和外部壓力。

2020年10月24日，民政部預測「十四五」期間，全國65歲及以上老年人口將突破三億。老年人機體免疫能力下降，患病風險增加，醫療費用負擔更重，對於商業健康險的需求也更高，然而當前大多商業健康保險具有嚴格的年齡限制和健康告知限制，老齡人口往往患有各類慢性疾病，作為患病率極高的特殊群體，往往無法參保商業健康保險。

根據《2020 年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，全國基本醫療保險參保人數為136131萬人，參保率穩定在95%以上，全年總支出21032億元，比上年增長0.9%，占當年國內生產總值的比重為2.1%。2012年至2019年間，居民醫保基金結餘率下降趨勢明顯，由23%下降至4.5%，近20個百分點的背後，國家醫保基金面臨的賠付壓力顯著加劇。

而另一方面，普通商業健康險由於投保門檻高，限制條件多，目前的覆蓋率仍不充足。根據銀保監會發佈的《2019年保險業經營情況表》，健康險賠付支出為2351億元，在整個醫療支出結構中佔比僅為6%。

圖1 2019年醫療支出結構（億元）

健康管理意識的提高、人口老齡化加劇、醫保基金承壓帶來的老年群體醫療費用難題都極大地催生了醫療健康保障需求，而具有普惠性質的惠民保的出現，正好彌補了基本醫療保障的賠付缺口，緩解了醫保基金壓力。

1.1瑕不掩瑜

相對商業保險產品，惠民保的低門檻、高保障、廣覆蓋優勢其實顯而易見。「一城一策」下的惠民保產品多對所有參保人實行統一價格，各地產品僅在幾十到上百之間上下浮動，對比「百萬醫療」等商業險而言價格可謂低廉；不限年齡、職業、戶籍、健康狀況，既往症也可以賠，則體現了其較強的公益性，使得惠民保的推廣成為一場覆蓋面極廣的保險教育普及；此外，作為醫保與商報的橋樑，惠民保的保障範圍補充了醫保的諸多空缺之處，部分產品滿足了國家醫保目錄外的醫療保險需求，對於質子重離子、CAR-T、進口葯等高昂的醫療費用也支持報銷。

1.2 有利必有弊

反觀另一面，不得不承認一款最高百餘元的產品難以做到盡善盡美，惠民保也有着免賠額高，賠付比例低、續保穩定性不理想、特葯種類偏少等不足之處。以「滬惠保」為例，其自費免賠額為2萬元，想要達到，真的不太容易。比如闌尾炎、疝氣這些小手術，算上醫保也就花費幾千塊，本質來講，「滬惠保」針對的還是發生重疾的人群。

此外，對於惠民保「第二年續保怎麼辦？」官方目前還沒有一個具體的說法。由於惠民保的普惠性質，諸如深圳、金華等地的政策都明確指出，惠民保要以保本微利的方式運營，較高的宣傳運營費用以及低額的保費，使得承保企業想守住盈虧平衡點實屬不易。

對比條款可以看出，相比於某網紅百萬醫療險的83種特葯，「滬惠保」的21種還是相對偏少，且健康服務等增值項目尚未完全覆蓋參保人診前、診中、診後的需求，居民的服務體驗及獲得感整體偏低。

2.0 聚焦產品的可持續性問題

在惠民保高歌猛進的同時，部分城市惠民保或面臨虧損。以滬惠保為期一年的成績單為例，2021年推出的上海滬惠保首年參保人數高達739萬，保費收入約8.5億元，除開受疫情影響較大的結尾4個月，在運營僅8個月期間，滬惠保累計理賠金額高達5.24億元，佔總保費收入的62%；深圳重疾補充保險在過去5年，雖然產品的保費總收入在持續增加，但其賠付總額也在逐漸增加，並且賠付總金額整體高於保費收入，除了在2017-2018年把保費從20元上調至29元，緩解了部分賠付壓力外，其他年份的賠付率均高於100%。

而制約惠民保可持續性的不穩定因素則藏在它的產品定位中。首先是年齡偏差，能否吸引到年輕人投保是惠民保需要特別考慮的，如果年輕人參與投保的意願不強，40歲以上投保的人佔比過大的話，就會導致整個投保人群患病風險概率偏高；其次是逆向選擇問題，參保人群數量是惠民保能否形成有效風險分散機制的重要因素，以惠民保的價格和不限人群的特點來看，既往症患者佔比會相對較大，而健康體的保險意識相對要低一些，這就導致整個盤子賠付的金額會逐漸升高，產生較大的經營風險；定價方面，當參保率足夠高，可以分攤既往症人群醫療成本，「惠民保」低保費高槓桿的邏輯才能成立，而當面對整個投保人群患病風險偏高的情況時，作為商業行為，保費的定價就需要上調，但價格越高，惠民保的普惠性就會逐漸被淡化。

不難看出，儘管險企與第三方企業都是從戰略上以惠民保為入口，延伸到更多人群和場景從而為其他業務的開拓帶來助力，但在實際經營的過程中，依然還面臨著不少的痛點和難點。

密集爆發、強力覆蓋後，惠民保未來將何去何從

在過去，惠民保曾憑藉著各地政府的背書支持在全國多地快速覆蓋，成為現象級產品，紅極一時。而經歷了爆髮式增長後，這類新型普惠健康險正從市場擴張期逐步轉向平台期，後續的發展動力從何而來，是否會就此成為曇花一現？筆者認為，惠民保想要後續保持開局的良好勢頭，開源與節流缺一不可。

影響賠付率重要的一個指標就是參保人員數量，加入的人越多，基數越大，收到的資金越多，越不容易被賠穿。那麼如何營銷獲客，做大基數呢？首先是服務，可以看到，各地惠民保近期紛紛與全周期醫療健康服務進行深度融合，滿足客戶不同健康階段的健康管理需求提升參保居民的獲得感。較為典型的案例是2022年8月17日，福建省惠閩寶聯合第三方機構正式推出康付健康·惠閩寶服務卡，為參保居民提供涵蓋健康管理、就醫協助、購葯福利等10大健康服務，旨在提升參保居民的滿意度、幸福感。

圖2 惠閩寶健康服務卡介紹

同時，從支付打通的角度，惠民保需要爭取政府參與、開放醫保個賬，尋求穩定的支付方，通過專業化的城市營銷策略提升老百姓的保障意識，提升參保率。值得注意的是在不久前，北京地區醫保政策調整的背景下，「北京普惠健康保」產品也相應進行了升級，支持利用醫保個賬餘額為本人及直系親屬購買惠民保產品。

在強化支付可持續性方面，一方面，要精細化設計自費保障責任，劃定賠付範圍，形成報銷目錄，探索與健康產業下的醫療、藥品等領域融合創新支付模式降低賠付成本；一方面，實現醫保局、監管機構、保險機構等多主體間的數據互通互聯，提升惠民保產品創新、精準定價。

結語

普惠醫保產品的發展，本身就是在為基本醫保減負和探路。作為一項利國利民的創新型保險產品，每個人都希望其能長久的發展、演進，為徘徊在因病返貧的家庭雪中送炭。但只有不虧錢的商業行為才能可以持續，筆者認為，惠民保產品首先要理清自己的定位，明確其到底該走政府指導的普惠型惠民道路，由政府買單？還是走保司主導的商業化盈利模式，進行保本微利地經營？而為了堅持惠民保的普惠性，政府則需要持續地跟蹤觀察普惠醫保產品與本地基本醫保制度結合後產生的化學反應，及時支持國家醫保局是否介入以及如何介入普惠醫保的制度決策，從而引導惠民保的良性發展。

衷心希望惠民保能夠披荊斬棘，行穩致遠，為我國的大健康民生工程貢獻長久的價值與力量。