犀識 | 疫情期間保險理賠難？這些法律問題匯總能夠幫到你

新冠疫情已經將近3年了，在過去這2年多它真的改變了我們的生活。總是時不時冒出幾個確診病例，在我們以為可以長舒一口氣之後，另外一個城市又出現了疫情。

面對無法預測的疫情和隨時可能被隔離的風險，針對疫情期間的各類保險就應運而生了。抱着居安思危的想法，不少人都在網上購買了疫情隔離險。

然而等到走理賠流程的時候，卻被告知自身的種種情況是不符合理賠條件的。於是對隔離險的理賠問題產生了極大的疑惑和不解，為什麼明明買了隔離險卻得不到很好的賠付？

以隔離險為例，我們普通人的理解，只要購買了隔離險，在隔離險生效的時間範圍之內因為任何原因被隔離了，就得按照保險中規定的金額進行理賠。

但是事情並不像想像的那麼簡單，各大保險公司有着非常多的免賠條款，無法實現理賠讓很多購買保險的人非常氣憤也引發了不少投訴。

之所以會發生針對理賠問題等的很多投訴，主要是「隔離險」本身存在眾多風險：

一、在產品宣傳過程中，部分保險公司將重點集中在價格低、賠付高上，對免責事項的宣傳有所淡化，因此極易誤導消費者，進而引發糾紛。

二、保險公司在設計「隔離險」產品過程中，免責條款、理賠條件設計不合理，導致很多「隔離險」出現「買易賠難」的情況。

三、此類「隔離險」產品通常是通過互聯網渠道銷售，多數消費者沒有看過條款，僅根據產品介紹就進行投保，一旦因理賠發生糾紛，就容易因為存在免責條款而很難得到賠付。

以下是幾個針對疫情中的保險理賠的法律適用問題，請大家查收。

01

Q

在保險合同糾紛中，投保人、被保險人以保險公司在疫情防控中作出相關承諾為由，要求保險公司理賠的，應如何處理？

A

在疫情防控期間，保險公司以通知或公告等方式承諾在疾病險、醫療險、健康險等保險合同中對感染新冠肺炎客戶取消等待期（觀察期）、免賠額、定點醫院等限制，擴展保險責任範圍的，人民法院應將該承諾納入保險合同內容，並據此確定雙方權利義務關係及保險公司的理賠責任。

02

Q

因「隔離險」引發的糾紛，保險人提出被保險人申請理賠的情形不符合約定理賠條件的，應如何處理？

A

人民法院應當嚴格審查保險合同對「隔離」「集中隔離」「居家隔離」等保險風險的定義，相關條款經提示和明確說明的，應按合同約定處理。保險人與被保險人、受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。

被保險人提交的加蓋衛生行政部門、街道鄉鎮、居（村）委會、醫院或疫情防控部門等機構印章的隔離證明、集中隔離醫學觀察解除單，或通過「隨申辦」等相關政府機關指定網絡平台自助開具的居家健康監測證明等，可以作為證明其被隔離的證據。保險人如認為保險事故的發生或起止時間存在虛假的，應提供相應證據。

保險人有充分證據證明被保險人故意違反各級人民政府發佈的防疫封控管理、隔離措施，導致其感染新冠肺炎或接觸確診、密接人員而被隔離的，人民法院可以認定被保險人的行為屬於故意製造保險事故，保險人有權拒賠。

03

Q

疫情期間，部分保險公司向參與防疫的醫護人員、志願者、小區物業工作人員、居（村）委會工作人員等贈送保險產品，後續發生保險糾紛的，應如何處理？

A

贈送保險是指保險人在訂立保險合同時，免除投保人支付保險費的義務，或者代替投保人履行支付保險費的義務。根據相關監管規定，保險公司可以促銷或者公益事業為目的贈送人身保險，但不得贈送財產保險；不得以贈送保險為由，變相開展違法違規業務或進行不正當競爭。疫情防控期間，保險公司向參與防疫的醫護人員、志願者、小區物業工作人員、居（村）委會工作人員等贈送人身保險，不違反法律法規強制性規定及公序良俗的，應當認可保險合同的效力。發生保險事故後，被保險人、受益人有權依據受贈保險產品向保險公司主張賠付保險金。

04

Q

金融投資者或金融消費者以金融機構利用疫情實施不當金融產品營銷行為造成其損失為由，要求金融機構承擔相應賠償責任的，應如何處理？

A

金融機構應切實加強行業自律，維護市場秩序，不得利用疫情進行不當的金融營銷宣傳。如金融機構違反誠實信用原則，存在虛假產品宣傳、違反投資者適當性義務、未依法履行提示與明確說明義務等行為，確對金融投資者、金融消費者造成損害的，人民法院應根據當事人請求，並綜合當事人的違約或侵權事實、損害後果、因果關係及各方過錯程度確定相應的責任。

理賠途徑

01

協商

在理賠過程中，保險合同雙方可以進行協商解決。如協商無果，可訴諸法院解決。

02

通融賠付

通融賠付是指保險公司依據保險合同不應承擔的賠付責任，但仍賠付或部分賠付的行為。在這種情況下，首先，保險經紀人按照法律規定代表投保人的利益。其次，經紀公司和保險公司之間屬於合作關係，如果在結果比較模糊，或是保險公司考慮自身利益及社會影響時而採用通融賠付。

03

仲裁

相互難以協商，可以申請仲裁。目前國家對保險公司監管非常嚴格，設立有仲裁委員會，實踐中，只要投保人有證據，申請仲裁的案件當天就可以拿到結果。

04

訴訟

保險合同雙方均可訴諸法院，法院最終看證據，依據證據來判定賠付結果。

撰文：盡歡

審核：風左 瑄瑄 Shawn

菲菲 Kara

參考文章：《上海高院關於涉疫情金融糾紛案件法律適用的8個問答》

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