DRG/DIP下的合併診斷及編碼填寫要點

2022年10月20日01:02:58 熱門 1434

臨床醫師往往按自己的習慣來填寫診斷名稱，把某些疾病的伴隨症、合併症分開書寫診斷。而疾病分類編碼常與臨床醫師書寫的診斷存在一些差異。隨着DRG的不斷推進，主要診斷的選擇與編碼對醫院付費、醫療績效工作評價、醫院管理、保險賠付的影響顯得尤為重要。如何讓主要診斷填寫一步到位，下面來了解什麼時候應該合併診斷，並予以正確的編碼。

出院診斷填寫填寫要求

（1）一般由病因、部位、臨床表現、病理診斷等要素構成。對於某個疾病診斷，應盡量包含所有成份。

（2）出院診斷包括主要診斷和其他（次要）診斷（合併症和併發症），應真實客觀填寫。

主要診斷：三最原則-指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病；產科的主要診斷指產科的主要併發症或伴隨疾病。

其他診斷：除主要診斷及醫院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括併發症和合併症。

（3）住院期間病理結果已回報，應根據石蠟病理結果完善診斷，不可仍填寫 XX腫瘤或 XX 腫物。

對合併診斷的主要診斷選擇

當兩個疾病或一個疾病伴有相關的併發症有合併編碼時，要選擇合併編碼作為主要診斷編碼，不能將其分開。

合併診斷編碼案例解析

1、膽道感染與膽道結石

膽道感染主要因膽道梗阻、膽汁淤滯造成，膽道結石是導致梗阻的最主要原因，而反覆感染可促進結石形成病進一步加重膽道梗阻。急性膽囊炎中僅有5%為非結石性膽囊炎，慢性膽囊炎患者中有超過90%的有膽囊結石。所以膽道感染和膽道結石孰因孰果？這也太難說清楚了吧！

好在ICD-10中為我們提供了合併編碼的類目。

下次再碰到同時具有這兩種疾病的患者時，大膽地使用膽囊炎/膽管炎與膽石症的合併編碼。

【案例】

50歲女性患者因「腹痛5小時」入院，患者5小時前無明顯誘因開始出現上腹部持續性劇烈疼痛，放射至右肩背部，伴噁心、嘔吐、寒戰、高熱，體溫最高39.5℃。入院行肝膽胰脾MR+增強+MRCP示膽總管結石合併膽管炎，檢驗結果提示白細胞計數及膽紅素偏高。治療上給予禁食、補液、保肝、抗生素抗感染等治療效果不佳，後緊急行膽總管切開減壓+T管引流，術後患者恢復良好出院。

主要診斷：K83.000x007 急性化膿性膽管炎

其他診斷：K80.501 膽總管結石

正確主要診斷：K80.301 膽總管結石伴急性化膿性膽管炎

解析：本案例中患者影像學檢查示「膽總管結石合併膽管炎」，選擇合併編碼作為主要診斷。

2、肝硬化與食管胃底靜脈曲張

肝硬變患者門靜脈壓力增高是引起食管、胃底靜脈曲張的主要原因。食管胃底靜脈曲張是門脈高壓症引起的併發症。在成人中，病毒性肝炎性肝硬化是引起門脈高壓症的首要因素。在ICD-10中，使用星劍號編碼表達肝硬化原發病同時伴有食管胃底靜脈曲張併發症。

【案例】

44歲男性患者半年前體檢發現肝硬化，後行胃鏡檢查發現食管靜脈曲張，為求進一步治療入院。排除相關禁忌後予以內鏡下胃底靜脈曲張組織膠注射劑、食管靜脈曲張硬化劑注射治療，術後恢復好轉後出院。

主要診斷：K74.607 肝硬化失代償期

其他診斷：I85.900x001 食管靜脈曲張、I86.400x001 胃底靜脈曲張

正確主要診斷：K74.619+I98.2* 肝硬化伴食管胃底靜脈曲張

解析：本案例中患者因肝硬化所致食管、胃底靜脈曲張入院，入院後針對併發症食管胃底靜脈曲張進行治療，此時選擇併發症作為主要診斷。根據合併編碼的要求，將原發疾病與併發症合併編碼作為主要診斷。