女童患I型糖尿病，重疾險理賠被拒，「理賠幫」助其獲賠50萬元

保險公司重疾險條款內容設計是依據保險、醫學知識體系設計的，會通過疾病種類或名稱、嚴重程度或狀態及治療方式等方面對保險責任範圍的「重疾」進行定義，從而明釋「保什麼」、「不保什麼」。但白紙黑字的定義仍會與現實的臨床醫療體系存在一定的「脫節」，由此而導致的理賠條件理解分歧、甚至理賠糾紛事件時有發生。

今天，我們來分享一則關於「診斷標準」而產生的理賠爭議的案例。

案件背景

2019年12月，黃先生未滿4歲的女兒黃月月無明顯誘因出現口乾、多飲、多尿、多食、易飢、全身皮膚瘙癢等癥狀，黃先生帶着女兒到當地中醫院入院治療，後被確診為「糖尿病酮症酸中毒、1型糖尿病、支氣管炎」。

出院後，黃月月持續接受胰島素注射治療，2020年8月黃先生提出理賠申請；9月7日保險公司出具「理賠結案報告」以「本次理賠申請未達重大疾病給付標準，本案拒付，本次理賠後合同效力繼續有效」為由拒付重大疾病保險金。

保險公司拒賠後，黃先生多次與保險公司協商、交涉，保險公司仍堅持拒賠結論，無奈之下，黃先生通過網絡找到了理賠幫諮詢，並委託理賠入駐律師代理本案。

庭審紀實

庭審中，作為被告方的保險公司辯稱，其不應承擔重疾險給付責任。理由是：

1.原告提供某醫學檢驗實驗室的檢驗結果載明其糖尿病自身抗體三項，該實驗室並非醫療機構，其檢測結果不能證實原告確診為1型糖尿病。

2.原告在申請理賠時，未提供足以證明其持續性的依賴外向性胰島素維持180天以上的證據，被保險人2019年12月30日出院檢測空腹血糖為3.9mmol/L，未達到糖尿病的臨床診斷標準。

3.C肽檢查在臨床上是對於糖尿病的分型更有效的指標，但原告所提供的理賠材料中無C肽檢查報告，按照1型糖尿病賠付依據不足。

庭上，針對被告的答辯，理賠幫入駐律師指出：

首先，因該中醫醫院不具有做該項檢查的設備條件，中醫院委託,醫學檢驗實驗室進行檢驗，中醫院結合醫學實驗室的報告作出最終診斷，最終做出診斷的是中醫醫院，而非醫學實驗室，而該院為二級甲等中醫院，確診科室為「糖尿病科」，診斷醫生為「韋某某醫生」。並提供該醫院資質、醫生資質證據各一份，證明該醫院自2014年3月至今為二級甲等中醫醫院；韋醫生自2010年至今在該院糖尿病科從事臨床工作，其具有有效的中華人民共和國《醫師資格證書》《醫師執業證書》並按期到相關部門登記註冊，且於2019年6月2日獲得有效的中華人民共和國主治醫師職稱的《醫師職稱證書》。

因此，醫院、醫生及診斷科室均符合保險合同對重疾確診的「醫院」「醫生」及「確診科室」的要求。

其次，該中醫院出具的疾病診斷書中處理意見欄記載「患者於2019年12月27日至2019年12月31日在我院住院治療，現明確診斷1型糖尿病，需長期皮下注射胰島素治療」。出院後，黃月月遵醫囑先後於2020年1月20日、3月23日、4月4日、6月8日，6月30日、8月3日、10月8日到醫院複查就診，出院後至今，原告遵醫囑一直持續性地每天注射胰島素控制血糖以維持血糖平衡。足以證明黃月月持續性地依賴胰島素注射治療超過180天。

第三，被告擬定的保險合同條款對「胰島素依賴型糖尿病」的釋義，即「胰島素依賴型糖尿病是由於胰島β細胞毀壞而導致的胰島素分泌的絕對缺乏引起的慢性血糖升高，並需要持續地依賴外享性胰島素維持180天以上。該病必須由醫院的內分泌專科醫生確診，可用其他方法（非胰島素注射）治療的糖尿病不在本合同保障範圍內。」該釋義並未約定確診1型糖尿病必須要做C肽檢查，原告在出院前一日的血糖測定是其經治療後血糖監測的結果，並非治癒。

（合同中胰島素依賴型糖尿病釋義）

綜上，黃月月的病情符合保險合同對「胰島素依賴型糖尿病」的釋義，保險公司應該承擔重疾保險金給付責任。

判決結果

一審法院採納了原告代理律師的意見，判決主文如下：

本院意見：對於被告辯解原告未達到理賠標準，其未提供C肽檢查報告，無法證實原告患的是1型糖尿病，被告不應支付原告的保險金問題。經查，原告是涉案保險合同的被保險人，其在保險期間患病，經符合保險合同約定的醫院、診斷科室、醫生確診為合同約定承保的重大疾病「1型糖尿病」（即胰島素依賴型糖尿病），且原告從入院後至今一直持續性地依賴胰島素注射治療已超過180天並不能用其他方法（非胰島素注射）治療，完全符合保險合同對該病的約定，且保險合同也未約定確診1型糖尿病必須要做C肽檢查，原告在出院前一日的血糖測定是其經治療後血糖監測的結果，並非治癒。

故，本院對縣中醫醫院確診原告為「1型糖尿病」予以認定，該病屬於保險合同承保的重大疾病範圍，被告應當依照合同約定支付原告支付重大疾病保險金。被告的上述辯解不能成立，本院對該辯解不予採納。

判決主文：被告保險公司於本判決生效之日起十日內支付原告重大疾病保險金人民幣50萬元。

（一審判決結果）

被告保險公司不服一審判決提起上訴，二審法院維持原判，本案保險公司現已執行判決內容，已向黃先生支付50萬元保險金。

（二審判決結果）

小幫手點評

作為投保人，如果遭遇類似拒賠情形時，也不要盲目地吐槽保險公司拒賠，但是，也不用輕易放棄索賠權利，應該諮詢專業的醫生、保險律師評估實際所患疾病與條款約定的疾病是否相符，拒賠是否合理。

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