等待期查出結節、等待期後確診被拒賠，「理賠幫」助用戶獲賠30萬

2018年4月1日，周毅（化名）的妻子以周毅為被保險人投保了某保險公司的重大疾病保險。2019年11月，周毅因喉嚨不適前往醫院檢查，被確診為「甲狀腺乳頭狀癌」，後周毅向保險公司申請理賠遭拒，與保險公司協商無果後，周毅找到「理賠幫」進行諮詢，最後理賠幫入駐律師助其成功獲賠30萬元重疾保險金。

案件基本信息

保險險種：重疾險

出險事由：甲狀腺乳頭狀癌

拒賠理由：非等待期後初次發生合同規定疾病

爭議金額：30萬

投保：2018年4月1日，周毅妻子為其投保了保險公司的重大疾病保險，保險金額為 30 萬元，等待期90日。

出險：2019年11月29日，周毅因喉嚨不適前往醫院就診，被診斷為「甲狀腺乳頭狀癌」。

理賠：保險公司以周毅所患疾病並非屬於「等待期後」「初次發生」，不符合賠付條件為由拒賠。

爭議焦點

涉案保險合同中的「等待期」條款、「重大疾病保險金」條款及「初次發生」條款的效力如何；保險人是否可以援引該條款拒賠。

被告保險公司辯稱

根據涉案保險合同的相關約定，其僅對在「等待期後」「初次發生」保險合同約定的重大疾病的情況給付保險金。周毅雖在等待期後被確診為甲狀腺癌，但不屬於等待期後初次發生，因為周毅在等待期前就已出現甲狀腺結節、甲狀腺腫物等癥狀，所以周毅的情況並非屬於「等待期後」「初次發生」的情形，故其不應承擔保險金給付責任。

法院判決要旨

關於涉案保險合同中的「等待期」條款、「重大疾病保險金」條款及「初次發生」條款的效力。

本案中，原、被告對甲狀腺癌的確診時間系等待期後沒有異議。但被告保險公司主張根據保險合同9.9條約定，初次發生系指被保險人首次出現重大疾病或輕症疾病的前兆或異常的身體狀況，包括與重大疾病或輕症疾病相關的癥狀及體征的所有情形，而原告於2017年8月7日被檢查出甲狀腺結節，甲狀腺結節系甲狀腺癌的前兆和相關癥狀，故原告的「初次發生」時間為2018年8月7日，顯然在等待期期滿之前，被告拒賠有事實和法律依據。

原告則主張初次發生時間應以重大疾病確診時間為準。

法院認為，9.9條「初次發生」條款系釋義條款，是對2.4條「保險責任」中「重大疾病保險金」條款中「初次發生」的解釋，不能單獨適用，而應結合2.4條「保險責任」中「重大疾病保險金」條款、「等待期」條款等一併理解。2.4條「保險責任」中「重大疾病保險金」條款、「等待期」條款及9.9條「初次發生」的釋義條款共同約定了在被保險人發生重大疾病的情形下保險人的保險責任範圍，故「等待期」條款、「重大疾病保險金」條款及「初次發生」條款當然對原告具有約束力。

關於被告是否可以援引「初次發生」釋義條款拒賠。

根據涉案保險條款相關約定，被告僅就等待期後發生的保險事故，承擔保險責任。而原告主張被告對初次發生的定義不符合普通人對初次發生的理解和預判，初次發生應理解為承保重疾的第一次確診，而非出現相關癥狀及體征，涉案合同中對「初次發生」的釋義屬於人為故意擴大「帶病投保」的範圍，嚴重侵害被保險人權益。

本院認為，「初次發生」在涉案合同條款中有兩處體現：一處見「重大疾病保險金」條款，一處見「初次發生」釋義條款。「重大疾病保險金」條款約定：「當被保險人初次發生並被醫院的專科醫生確診患有本合同約定的重大疾病，被告按約給付重大疾病保險金」。

按照通常理解，該條款中的「初次發生」應指初次發生重大疾病，且該條款對初次發生重大疾病的時間節點也做出了明確約定，即以確診時間為準。而被告在9.9條釋義中卻將「初次發生」解釋為「首次出現重大疾病或輕症疾病的前兆或異常的身體狀況」，兩者含義顯然不一致。

根據《合同法》第四十一條規定：對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利於提供格式條款一方的解釋。本案中，「重大疾病保險金」條款系格式條款，對格式條款「重大疾病保險金」中的「初次發生」應當作出不利於被告的解釋即理解為重大疾病的首次確診。故對被告該項抗辯意見，本院不予採納，被告應當按約賠付原告重大疾病保險金。

綜上，法院判決被告保險公司按照保險合同約定向周毅支付重大疾病保險金30萬元。

（一審判決後，被告未提起上訴，現已執行完畢）

小幫手看法

本案處理重點在於對保險合同中等待期條款的效力認定。等待期又稱觀察期或免責期，是指保險合同在生效的指定期間內，即使發生保險事故，受益人也不能獲得保險賠償。保險合同設置等待期的目的，是防止投保人明知道將發生保險事故，而馬上投保以獲得保險金的行為。

司法實踐中，法院認定保險合同中等待期條款是否有效，應結合保險條款的內容及編排方式，區分等待期條款屬於一般格式條款還是免責條款。依據法律規定，採用保險人提供的格式條款訂立保險合同的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容，並應當遵循公平原則來確定雙方之間的權利和義務，如果保險人利用格式條款排除了投保人或被保險人的重要權利或者免除自己的主要義務，則該條款將技認定為無效。免責條款是保險人為減輕或免除其責任而制定的條款，免責條款的效力取決於保險公司是否依據法律規定履行了特別提示和說明義務。

本案中，甲狀腺結節是臨床常見的病症，癥狀不明顯，大多數屬於良性結節，惡性病變雖不常見，但性質難以鑒別，其並非唯一的甲狀腺癌癥狀。該疾病的特點導致人民在日常生活中並不能及時發現，往往需要深入的檢查才能診斷出來。周毅雖在投保前被診斷出患有甲狀腺結節，但不能據此認定甲狀腺結節必定會演化成甲狀腺癌，且投保人作為不具備專業醫學知識的普通群眾，無法判斷哪些癥狀屬於保險公司的免責事由，除非保險合同配套將承保的重疾附上各類「癥狀或體征」條款，而本案保險合同條款並未將「甲狀腺結節」約定為甲狀腺癌的癥狀或體征。而涉案保險合同對「初次發生」也存在兩種不一樣的釋義，基於不利解釋原則，如果合同中對初次發生有兩種以上解釋，人民法院應當作出有利於被保險人的解釋。

小幫手建議各位投保人在投保保險的時候一定要詳細了解保險合同的內容，特別需要留意保險合同中的等待期條款。有些疾病從發現異常、檢查到確診需要很長的時間，投保人應注意區分等待期條款約定的不同患病情形，如約定等待期確診輕症、確診重疾或是有相關疾病就診的事實，在充分明知的前提下，再在保險合同上簽字。而保險公司，應當完善相應的告知手續，若格式合同中涉及等待期條款，需要舉證證明被保險人患病屬於等待期約定的情形，為其拒賠提供合理依據。

*本文案例為理賠幫用戶的真實案例，為保護當事人隱私，文中名字均使用化名。

本文轉自「理賠幫」公眾號或官網，理賠幫匯聚1000+律師、保險理賠維權專家，在這裡您可得到免費的保險理賠維權諮詢。

往期推薦

————

●患癌後重疾險被拒賠，「理賠幫」助用戶獲賠40萬元......

●病理診斷未確診，臨床診斷惡性腫瘤，重疾險賠不賠......

●嬰兒患重病，保險理賠：確診時滿2歲，不賠，法院：賠40萬......

●喝酒後不慎溺水死亡，保險公司：酗酒期間死亡不賠，法院：全賠......

●保險公司理賠討價還價「要麼接受20萬，要麼告我」法院：36萬全賠......