一個死因不明索賠意外身故保險金判例引發的思考

2022年10月04日01:47:12 熱門 1578

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本文關鍵詞：

意外傷害訴訟案例理賠

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案情簡介

被保險人理女士在某保司投保了50萬保額意外傷害保險一份。

2020年9月10日上午，理女士被家人發現在家中樓梯轉角平台處死亡。

公安機關接到報案後，經現場勘驗及醫療機構檢查，排除刑事責任。

理賠情況

理女士家屬於9月15日（火化後）向保險公司（後簡稱「保司」）申請理賠，提供了《居民死亡醫學證明（推斷）書》（後簡稱「死亡證明」），死亡原因登記為「意外事故」。

接到報案後保司理賠人員第一時間告知家屬需要進行屍檢，以便核實理女士的真實死因（因已火化，屍檢顯然不可能了）。

經調查核實：理女士

9月10日

被家人發現死亡

9月11日

戶口註銷

9月12日

火化

另調查到理女士長期服用高血壓葯習慣，門診診斷高血壓3級，且在多年前已確診冠心病，存在違反健康告知情形（該保單投保時有健康告知問卷）；

《死亡證明》所記載的死亡原因是根據家屬自述作出，並無任何醫學或檢驗依據，理女士被發現死亡時亦不存在任何遭受意外傷害的癥狀，在註銷戶口時，派出所要求家屬對被保險人進行屍檢以便核實真實死亡原因，但家屬不予配合，經多方調查，最終仍無法查明理女士的真實死因，保司拒絕履行保險責任。

理女士家屬向人民法院提起訴訟。

原告陳述概括

已經盡到舉證義務，且證據明確了保險事故性質、原因。

《保險法》第二十二條規定，「受益人應向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料」，同時保單條款約定：身故保險金給付申請需提交「公安部門或雙方認可的醫療機構出具的被保險人死亡證或驗屍報告」。

在申請理賠時提交了由XX縣醫院、XX派出所共同蓋章出具的《死亡證明》等材料，已完成舉證義務。

《死亡證明》證據效力應予認定。

《死亡證明》是受益人依照一般公眾所能理解和遵從的規則，並經合法機構與程序申請取得，沒有違反法律規定和合同約定；證明來源於屬地公安、民政、醫療等機構聯辦平台，具有公信力。

《最高人民法院關於適用＜中華人民共和國民事訴訟法＞的解釋》第一百一十四條規定「國家機關或者其他依法具有社會管理職能的組織，在其職權範圍內製作的文書所記載的事項推定為真實，但有相反證據足以推翻的除外。」

《最高人民法院關於民事訴訟證據的若干規定》也規定了國家機關、社會團體依職權製作的公文書證的證明力一般大於其他書證。

被保險人投保前確診冠心病的就醫記錄、高血壓病史，但不能據此認定其死亡是「疾病的、非外來的原因」所致。

治療後被保險人的體檢報告顯示冠心病已治癒，血壓正常。

上述證據與事實，客觀上也已經排除或降低了「冠心病、高血壓」致死的原因概率。

因此，認定「意外事故」不違背證據與事實，且符合保險法上的近因原則。

《最高人民法院關於適用＜中華人民共和國保險法＞若干問題的解釋（三）》第二十五條規定：「被保險人的損失由承保事故或者非承保事故、免責事由造成難以確定，當事人請求給付保險金的，人民法院可以按照相應比例予以支持」。

保司以自身疾病健康原因致死的證據不充分，這意味着被保險人因冠心病、高血壓突發或下樓梯摔倒意外事故等多個原因無法確定。

按照保險法的近因原則及司法實踐，應適用前述司法解釋的規定以體現合法、公平原則。

被告答辯概括

一、

庭審前進行同業調查，將同業份額情況向法官說明，理女士保額較高，一審法院同時受理案涉事故的兩個訴訟案件，A公司標的50萬元，B公司標的120萬元，B公司拒賠原因也是死因不明，另外C公司有保單一份，也是按死因不明拒賠，引起法官重視。

二、

客戶火化後報案，存在人為故意延遲報案從而逃避保司屍檢流程，不符合理賠案件的一般處理流程。

三、

保司前期調查走訪派出所和開具死亡診斷醫生，但相關機構和人員對保司均不認可，為查清案件事實，請法官出具調查函或派人調查，明確案件真相。

四、

被保險人火化以後，家屬在非事故發生地轄區醫院開具死亡證明，證據效力不認可。

訴訟結果

一、二審被告勝訴

裁判主要依據

一、

法院對涉案《死亡證明》的經辦醫師進行詢問，並製作詢問筆錄一份，該醫師表明：有關「死亡原因」登記為「意外事故」，系根據死者家屬的陳述進行填寫，無客觀依據。

二、

另外核實了派出所出警執法視頻，公安民警包括法醫到達死者家中後，雙方在溝通過程中也涉及保險及屍檢內容，但因家屬不配合，並未對被保險人的遺體進行屍檢以明確死因。

三、

受益人系保險事故發生、性質、原因提供材料的舉證責任方。

受益人提供了《死亡證明》一份，用於證明被保險人的死亡原因為「意外事故」，但根據該證明書出具醫師的陳述、公安出警視頻內容綜合來看，上述死亡原因的記載是根據死者家屬陳述而形成，並非相關出具單位的結論意見，故僅憑該份證據尚不足以證明原告方主張的待證事實，其應承擔舉證不能的不利法律後果。

四、

受益人認為其提交的《死亡證明》由醫療機構和公安機關共同出具，已足以證明被保險人的死因是意外傷害事故。

法院認為其該主張依據不足，理由如下：首先，根據《國家衛生和計劃生育委員會、公安部、民政部關於進一步規範人口死亡醫學證明和信息登記管理工作的通知》（國衛規劃發〔2013〕57 號）的規定，人口死亡醫學證明是醫療衛生機構出具的、說明居民死亡及其原因的醫學證明。

自 2014 年 1 月 1 日起，各地醫療衛生機構使用全國統一制定的新版《死亡證明》。

《死亡證明》是進行戶籍註銷、殯葬等人口管理的憑證，由衛生計生、公安、民政部門共同管理。

《死亡證明》簽發單位為負責救治或正常死亡調查的醫療衛生機構；未經救治的非正常死亡證由公安司法部門按照現行規定及程序辦理。

本案中，被保險人的死亡屬於非正常死亡，未經過醫院治療，該未經救治的非正常死亡證應由公安司法部門按照現行規定及程序辦理，而非醫療機構。

然而公安機關法醫在抵達現場後，因被保險人家屬的不配合，未能對被保險人進行屍檢以確定其死亡原因，導致被保險人的死亡原因未能查明，故被保險人應屬死因不明。

五、

根據國家衛生和計劃生育委員會《醫療機構管理條例實施細則》第六十條規定，醫療機構為死因不明者出具的《死亡證明》，只作是否死亡的診斷，不作死亡原因的診斷。

如有關方面要求進行死亡原因診斷的，醫療機構必須指派醫生對屍體進行解剖和有關死因檢查後方能作出死因診斷。

從一審法院的調查情況看，開具《死亡證明》的醫療機構明確，其在該證明上的「死亡原因」一欄內填寫了「意外事故」，系根據死者家屬的陳述而記載，並未指派醫生對屍體進行解剖和有關死因檢查，故醫療機構出具的《死亡證明》只能證明被保險人死亡的事實，而不能作死亡原因的診斷。

派出所在《死亡證明》上蓋章並註明「戶口已註銷」，系根據《國家衛生和計劃生育委員會、公安部、民政部關於進一步規範人口死亡醫學證明和信息登記管理工作的通知》規定，履行其戶籍註銷及簽章職責。

綜上，該《死亡證明》僅可證明被保險人死亡和戶口已註銷的事實，而不能據此認定公安機關和醫療機構確認了被保險人的死亡原因為意外傷害事故。

六、

《中華人民共和國保險法》第二十一條規定：「投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發生後，應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外。」

由此可見，及時通知保險人保險事故的發生是投保人、被保險人或者受益人的法定義務。

在被保險人死亡後，投保人或者受益人應當及時通知保險人，以便保險人及時調查確定被保險人死亡的原因等情況。

如果受益人未及時通知保險人就將被保險人火化，或者雖然沒有火化，但不願意進行屍檢，經向其明確解釋法律後果其仍堅持，致使被保險人死亡的原因等情形難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔給付保險金的責任，但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外。

本案中，沒有證據表明保司通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生（即未能在被保險人被火化前知悉）。

案涉保險受益人違反法定義務，未及時通知保險人就將被保險人火化，導致被保險人死亡的原因難以確定，保險人對無法確定的部分，依法不承擔給付保險金的責任。

案件總結

「

保險人

一、

針對事故成因不清晰，或僅有家屬單方面主張為「意外」的案件，接到報案後及時通知屍檢，告知相關法律後果，及時前往現場查勘，了解事故的詳細經過。

二、

了解《死亡證明》的開具經過及依據，是否符合相關的規定，有無違反一般邏輯情形。