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特殊疾病和特殊用藥下，怎麼接種？

每年的4月25日是「全國兒童預防接種日"，今年的宣傳主題是：及時接種疫苗，共築健康屏障。
接種疫苗的重要性不需要多說，那目前我國的疫苗接種程序是怎樣的呢？

一、疫苗接種程序（2020年版）

一張圖說明2020版國家免疫規劃疫苗的接種程序。

（圖片摘自「預防界」公眾號：https://mp.weixin.qq.com/s/_t6NNcXkm4UZRW66mE-Vpw）

需要各位家長及接種醫生朋友注意的是：目前國家尚未正式發佈2020年版國家免疫規劃疫苗的接種程序，但根據國家衛生健康委員會、財政部、工業和信息化部及國家葯監局聯合發佈的《關於國家免疫規劃脊髓灰質炎疫苗和含麻疹成分疫苗免疫程序調整相關工作的通知》顯示：

• 自2019年12月起，在全國範圍內實施2劑次脊髓灰質炎滅活疫苗和2劑次脊髓灰質炎減毒活疫苗的免疫程序，2月齡和3月齡各接種1劑次脊髓灰質炎滅活疫苗，4月齡和4歲各接種1劑次脊髓灰質炎減毒活疫苗；




• 自2020年6月起，在全國範圍內實施2劑次麻疹-腮腺炎-風疹聯合減毒活疫苗的免疫程序，8月齡和18月齡各接種1劑次麻疹-腮腺炎-風疹減毒活疫苗。




• 具體實施細則，以國家正式發佈的文件為準。

二、特殊時期，疫苗接種延遲怎麼辦？

受新冠病毒疫情影響，很多寶寶的疫苗都沒有及時接種。目前各地疫苗接種工作又逐漸全面有序恢復正常，那寶貝的疫苗究竟該怎麼打？
根據北京市疾病預防控制中心發佈的《新型冠狀病毒感染的肺炎流行期間兒童預防接種防控指引（第一版）》建議：

（以下建議僅適用於當前新型冠狀病毒感染的肺炎流行期間）
1.卡介苗：4周歲之前的任何時間完成接種均有效。
2.乙肝疫苗：建議12月齡之前完成三劑次接種，每劑次間隔至少28天，超過12月齡接種同樣有效。
3.脊灰疫苗、百白破疫苗：建議最好按照免疫規劃程序完成三劑次基礎免疫，但12月齡之前任何時間完成三劑次均有效，每劑次間隔至少28天。
4.A群流腦多糖疫苗：建議最好按照免疫規劃程序完成，但12月齡之前任何時間完成兩劑次接種均有效，每劑次間隔3個月。
5.麻風疫苗/麻腮風疫苗：建議最好按照免疫規劃程序完成，但12月齡之前任何時間完成一劑次接種均有效。
6.乙腦疫苗、甲肝疫苗：建議最好按照免疫規劃程序完成，但24月齡之前任何時間完成一劑次接種均有效。
同時，家長也可以給寶貝酌情選擇聯合疫苗，可以減少接種次數，減少疫苗接種後不良反應的次數，也可以減少去社區醫院的次數，從而減少交叉感染的風險。
部分二類疫苗（自費疫苗）有嚴格的接種時間限制，比如13價肺炎疫苗和5價輪狀病毒疫苗（32周齡前口服3劑，每次之間間隔1個月）。
關於13價肺炎疫苗，目前還有一個新政策：

• 北京市：可以在1歲內接種完三針基礎針，12-15月齡加強一針。

• 廣東、海南：6月齡內開始接種的，完成3+1（3針基礎針，1針加強針），7-11月齡開始接種的，完成2+1（2針基礎針，1針加強針）。




• 研究表明，2+1和3+1接種模式，免疫效果是一樣的。（備註：基礎針之間間隔至少28天，加強針與最後一針基礎針之間間隔需大於2個月。）

三、特殊兒童的疫苗接種及特殊用藥後的疫苗接種

長期以來，特殊健康狀態兒童是否存在接種禁忌，沒有統一的說法。

經常有家長來諮詢一些特殊的兒童，譬如早產兒、新生兒黃疸、熱性驚厥、有癲癇病史的兒童，究竟能不能接種疫苗？

為此，由上海、杭州和蘇州三地的兒科專家和疾控專家合作編寫了「特殊健康狀態兒童預防接種專家共識」系列文章。12類特殊兒童究竟如何接種疫苗？請看下面這篇：

• 12類特殊兒童如何接種疫苗？專家共識來了
  

此外，部分疾病兒童及有特殊用藥的兒童，該如何接種？

1. 使用靜脈注射免疫球蛋白（丙球）的兒童疫苗接種：

靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin， IVIG）是從健康人血液中提取的一種以IgG為主要成分的藥物，具有抗體活性。IVIG在兒科臨床上常用於治療川崎病、特發性血小板減少性紫癜、抗體缺陷為主的原發性免疫缺陷病等疾病。

最新的研究表明，接受IVIG 2g/kg治療後，特異性麻疹抗體在血液中可維持9個月。所以，美國兒科學會推薦接受大劑量IVIG（2g/kg）後， 需暫緩接種麻疹-流行性腮腺炎-風疹疫苗（MMR），間隔時間為11個月。

但輸注IVIG不影響水痘帶狀皰疹病毒疫苗的接種（既往認為是有影響的，且建議間隔11個月）。就其他病原的抗體而言，目前尚缺乏IVIG中是否含有相應病原抗體的證據。因此，接受IVIG治療的患者接種其他疫苗不受影響。

可以接種：除含麻疹成分疫苗以外的其他疫苗。

暫緩接種：推遲含麻疹成分疫苗的接種至接受大劑量（2g/kg） IVIG 8-9個月後（美國兒科學會建議間隔11個月）。

2. 使用免疫抑製劑的兒童疫苗接種：

常用的免疫抑製劑主要有五類：

（1）糖皮質激素類，如可的松和強的松；

（2）細胞毒類藥物，如硫唑嘌呤、氨甲喋呤、環磷酰胺、霉酚酸酯等；

（3）真菌產物，如環孢素、他克莫司、西羅莫司等；

（4）免疫細胞單克隆抗體，如CD3單克隆抗體（OKT3）、利妥昔單抗等；

（5）細胞因子及其受體拮抗劑，如英夫利昔單抗、伊那西普、托珠單抗等。

可以接種：

（1）正在接受免疫抑製劑治療的患者可以接種滅活疫苗並無須中斷免疫抑製劑治療；但接受利妥昔單抗治療的患者， 應該在末次劑量5個月後進行接種。

（2）對於孕晚期免疫抑製劑暴露的嬰兒，按預防接種程序接種滅活疫苗、MMR和水痘疫苗。

（3）對於母親接受免疫抑製劑治療的母乳餵養嬰兒，可接種各類疫苗，無需延遲。

暫緩接種：減毒活疫苗需暫緩接種。

• 對於中斷免疫抑製劑治療安全的患者，需根據所用免疫抑製劑的葯代動力學決定暫緩接種的時間。

• 大劑量糖皮質激素［潑尼松≥20mg/d或＞2mg/(kg·d)］治療結束後1個月、非生物製劑類的其他免疫抑製劑治療結束後至少3個月可以接種減毒活疫苗。生物製劑類免疫抑製劑尚缺少研究資料。

3. 使用抗癲癇藥物的兒童疫苗接種：

可以接種：6個月及以上未發作的癲癇患者（癲癇已控制），無論是否服用抗癲癇藥物，可以接種所有疫苗。有癲癇家族史者也可以接種疫苗。

暫緩接種：近6個月內有癲癇發作的患者，暫緩接種所有疫苗。

注意：

• 對於有癲癇史的嬰幼兒，建議推遲百日咳疫苗的接種，直到排除進行性神經疾病或者癲癇的病因已經診斷清楚。

• 只有在百白破疫苗接種7d內發生非其他病因的急性腦病患者才列為再次接種該疫苗的禁忌對象。

4. 肝病患兒的疫苗接種：

肝病是指不同病因引起的肝臟形態結構的破壞和肝功能的異常，兒童肝病在全球都具有較高的發病率和病死率。

可以接種：

（1）慢性肝病輕中度肝功能異常、膽紅素升高患者可以接種各類疫苗。

（2）肝硬化患者可以接種滅活疫苗。

暫緩接種：急性肝功能異常、肝病有出血傾向或肝功能衰竭患者暫緩接種各類疫苗。

禁忌接種：肝硬化患者禁忌接種減毒活疫苗。

注意：先天性膽道閉鎖患兒手術前後疫苗接種建議

• 先天性膽道閉鎖Kasai術前2d可接種滅活疫苗，術前21d可接種減毒活疫苗；

• 先天性膽道閉鎖Kasai術後康復後，輕中度肝功能異常、膽紅素升高可以常規接種疫苗；

• 對於Kasai術後接受激素治療的患兒接種活疫苗慎重，建議接種滅活疫苗。

5. 自身免疫性疾病（autoimmune disease，AD）的兒童疫苗接種：

兒童常見的AD包括系統性紅斑狼瘡、幼年特發性關節炎、乾燥綜合征、多發性硬化症、類風濕關節炎、重症肌無力等。

可以接種：AD緩解期可接種滅活疫苗。

暫緩接種：AD急性期（活動期）暫緩接種各類疫苗。

其他情況：在使用激素、免疫抑製劑或靶向生物製劑治療期間，應暫緩接種減毒活疫苗。

6. IgA血管炎（IgA vasculitis，IgAV）患兒的疫苗接種：

IgAV原稱過敏性紫癜（Henoeh-Schönlein purpura，HSP），是以小血管炎為主要病變的系統性血管炎。

可以接種：IgAV患者在痊癒後，可接種各類疫苗。

暫緩接種：IgAV患者使用免疫抑製劑治療期間，暫緩接種減毒活疫苗。

7. 白血病化療期間的疫苗接種：

• 暫緩接種所有疫苗；

• 化療結束6個月可以接種滅活疫苗，12個月經免疫功能評估，可考慮接種減毒活疫苗。

8. 異體造血幹細胞移植（allo-HSCT）患兒的疫苗接種：

主要包括骨髓移植、外周血幹細胞移植、臍血幹細胞移植。

可以接種：

（1）移植後1年，免疫功能正常，可以接種各類滅活疫苗；

（2）移植後2年，無慢性移植物抗宿主病（GVHD）者，停用免疫抑製劑3個月，建議專科門診評估免疫功能正常，可接種減毒活疫苗。

暫緩接種：慢性GVHD者、免疫功能不正常者，暫緩接種各類疫苗。

9. 實體器官移植（solid-organ transplant，SOT）患兒的疫苗接種：

可以接種：

（1）SOT受者在移植手術前若無接種禁忌應儘可能多接種各類疫苗。

（2）SOT受者在移植手術前間隔2周及以上接種滅活疫苗，在移植手術前間隔4周及以上接種減毒活疫苗。

（3）SOT受者在移植手術1個月後即可接種滅活流感疫苗，6個月後可接種各類滅活疫苗。

暫緩接種：長期使用低劑量免疫抑製劑的SOT受者，在SOT 6個月後經專科評估決定可否接種水痘疫苗。

禁忌接種：SOT受者在移植手術後禁忌接種除水痘疫苗外的其他減毒活疫苗。

五、特殊時期，接種前後注意事項

• 接種前：




• 1、為避免等候時間過長、減少與他人接觸的機會，接種前可撥打預防接種證上預留的聯繫電話進行預約，並主動告知兒童近期旅行史。




• 2、接種當天應測量體溫，確認兒童健康狀況，如出現體溫≥37.3℃、嚴重濕疹、腹瀉等情況，請不要前往預防接種門診，另行預約接種時間。




• 3、接種當天應給兒童穿寬鬆且容易穿脫的衣服，家長必須佩戴醫用口罩，做好自身防護。




• 接種：




• 1、兒童及其家長應按照預防接種門診要求，測量體溫後方可進入門診。





• 2、在接種門診內應與其他兒童及家長保持適當距離，至少在一米以上。




• 3、協助登記台工作人員核對相關信息，如實提供近期健康情況。




• 4、接種中要盡量注意兒童保暖，接種完成後儘快為兒童穿好衣服。




• 5、接種後，應在門診指定區域觀察30分鐘後離開。




• 接種後：




• 1、回家後應注意觀察兒童健康狀況，與疫苗相關的發熱通常出現在接種後24-48小時之內，體溫多為中低熱，一般持續時間不超過48小時。




• 2、當天給嬰幼兒護理時應避免揉搓接種部位，紅腫和硬結直徑＜1.5厘米的局部反應一般不需任何處理。紅腫和硬結直徑在1.5-3厘米的局部反應，可用乾淨的毛巾先冷敷，出現硬結者可熱敷，每日數次，每次10-15分鐘。接種卡介苗出現的局部紅腫不能熱敷。