病史簡介
患者彭女士，女，38歲，2024年4月就診於長沙江灣婦產醫院。
主訴：外院3次宮腔粘連分離術後3+月。
現病史：患者因「宮腔粘連」於2023年12月、2024年1月在外院行宮腔粘連分離術+球囊置入術、2024年1月31日行宮腔粘連分離術+上環術，第三次術中同時行上環術，術後予以芬嗎通口服4個周期。
目前月經量少，因有生育要求，於2024年4月12日（月經第20天）在長沙江灣婦產醫院行四維彩超提示宮腔粘連可能，宮內節育器下移並嵌頓可能。5月在長沙江灣婦產醫院門診就診，以「宮腔粘連複發」收住長沙江灣婦產醫院婦科住院手術治療。
既往史：既往2014年外院行子宮下段剖宮產術。否認「高血壓」、「糖尿病」、「冠心病」等慢性病史，否認「肝炎」、「傷寒」、「結核」等傳染病史。預防接種史不詳。無重大外傷史。否認輸血史。無藥物過敏史及食物過敏史。
月經史：12歲初潮 ，5-6天/28-30天，LMP：2024年5月24日。月經量少，色紅，無血塊，無痛經。
生育史：27歲結婚，G6P1A5L0，人流2次→2014年行剖宮產術（2023年因腦幹膠質瘤去世）→人流1→2022年疤痕妊娠1次（宮腔鏡下清宮術）→2023年3月稽留流產行宮腔鏡清宮（胚胎未行染色體檢查）。夫妻雙方行染色體檢查無異常。配偶體健。
家族史：無特殊。
體格檢查：生命體征平穩，下腹見一陳舊性手術瘢痕，其餘無特殊。
專科檢查：婦科檢查：外陰發育正常。陰道通暢，內可見少許乳白色分泌物。宮頸光滑，大小正常，質地中等，接觸性出血陰性。宮體前位，正常大小，質地中等，活動度可，無壓痛，雙側附件區未捫及明顯異常。
輔助檢查：
2023-09-07 外院 HPV：陰性；
2023-09-13 某醫院 腫瘤標誌物：正常；
2023-09-16 某醫學檢驗中心 TCT：未見上皮內病變或惡性細胞；
2023-09-18 某醫院 淋球菌：陰性；
2023-09-19 某醫學檢驗中心 沙眼衣原體、支原體：陰性；
2024-04-12 本院
四維彩超：子宮前位，宮體大小約47×36×43mm，形態規則，表面光滑，實質回聲不等，分佈不均勻。子宮後壁下段可見一大小9×8mm的稍高回聲結節，邊界欠清，形態規則，周邊未見明顯包膜回聲，內回聲欠均勻，結節緊貼宮內膜。於子宮前壁下段、(5型，結節稍外凸)見一大小約8×4mm的低回聲結節，形態規則，周邊似可見包膜回聲。
子宮前壁下段肌層內見（深度）3.4×4.3（長度）mm的不規則低回聲區（開口垂直於長軸），與宮腔相通，其外緣距漿膜層約3.7mm。宮腔線居中，內膜厚：下段約2.3mm，中段約3.1mm，上段約4.7mm，III-欠清，回聲欠均勻。宮腔內探及一節育器強回聲，後方伴「彗尾征」，其上緣距宮腔底部約12mm，雙側緣嵌入雙側肌層。宮腔容積減小，雙側壁內膜連續性差。雙側宮角顯示，雙側輸卵管口顯示。宮頸內口距宮腔底部約34mm，雙側宮角距離約19mm。
提示：子宮內膜聲像改變：考慮宮腔粘連可能（宮腔粘連分離術後）；子宮後壁下段稍高回聲結節：疑子宮腺肌瘤，建議複查；子宮前壁下段低回聲結節：考慮子宮肌瘤（5型）；子宮前壁下段不規則低回聲區：考慮為剖宮產術後切口假腔；宮頸多發囊腫、宮頸管積液；宮內節育器下移並嵌頓可能；左側卵巢內稍高回聲團塊：性質待定，考慮畸胎瘤可能，建議複查；左側卵巢卵泡數目多。
2024-05-27 本院
陰道炎六聯檢：正常；
尿液分析：隱血-；
尿妊娠試驗：陰性；
腫標：陰性。
2024-05-27AMH：2.67
診療經過
初步診斷：
1.宮腔粘連複發型；
2.宮內節育環（下移並嵌頓？）；
3.子宮腺肌症並腺肌瘤？
4.子宮肌瘤；
5.瘢痕子宮（剖宮產術後）；
6.左側卵巢畸胎瘤？
7.不良孕產史。
診斷依據：
1.宮腔粘連：患者育齡女性，末次月經2024.5.24日，月經第20天四維彩超提示內膜厚度僅：下段約2.3mm，中段約3.1mm，上段約4.7mm，III-欠清，回聲欠均勻。並且既往外院3次宮腔粘連術後2+月，術後診斷明確，診斷明確。
2.宮內節育環（下移並嵌頓？）：2024年1月外院行宮腔鏡下宮腔粘連分離術，術中同時行上環術，四維彩超提示宮腔粘連可能，宮內節育器下移並嵌頓可能，該診斷明確。
3.子宮腺肌腺肌瘤？四維彩超提示子宮後壁下段稍高回聲結節：疑子宮腺肌瘤，支持診斷。
4.子宮肌瘤：四維彩超提示子宮前壁下段低回聲結節：考慮子宮肌瘤（5型），支持診斷。
5.瘢痕子宮（剖宮產術後）：既往有剖宮產手術史，支持診斷。
6.左側卵巢畸胎瘤？彩超提示左側卵巢內稍高回聲團塊：性質待定，考慮畸胎瘤可能，支持診斷。
7.不良孕產史：2014年行剖宮產術，2023年因腦幹膠質瘤去世，支持診斷。
輔助檢查：
診療思路：
1.有生育要求女性，已婚已育，2024年1月外院多次宮腔鏡下宮腔粘連分離術，術中同時行上環術，四維彩超提示宮腔粘連可能（月經第20天子宮內膜厚：下段約2.3mm，中段約3.1mm，上段約4.7mm，III-欠清，回聲欠均勻），宮內節育器下移並嵌頓可能。
2.恢復宮腔形態，避免內膜損傷：術中採用徐大寶教授冷刀「犁田式」分離宮腔粘連，盡量恢復宮腔正常形態，術中放置宮腔支架。
3.預防術後再次粘連：術後輔以由尤昭玲教授、邱樂樂主任的中醫團隊把內膜的異變狀態歸納為：病-壓-厚-薄-斷-缺-僵-亂-組-失。結合中醫取類比象臨證思維，據證立法，融煉出精準-精確且具療效的「尤氏調膜十法」，促進子宮內膜生長，預防再次粘連。貫穿手術前→術後→助孕前→助孕後→以及保胎等。
3.長沙江灣婦產醫院生殖醫學中心禹虹教授提出的保護生育力，術後帶支架期間綜合調理備孕女性身體機能狀態，個性化助孕方案的制定。同時考慮患者末次妊娠時間2023年，至今未避孕未孕1+年，並且高齡，建議患者宮腔鏡手術中同時行雙側輸卵管插管通液，如患者雙側輸卵管通暢，術後可繼續自然受孕；如患者雙側輸卵管阻塞、返流明顯等情況，則建議直接輔助生殖助孕治療。
手術過程：2024.5.15日宮腔鏡手術：術中見宮頸管內口粘連僅小孔，疤痕化，予以勺狀鉗擴張分離後進入宮腔。切口假腔：淺，下緣未見明顯活瓣。宮腔內可見少許積血塊，宮腔內可見一宮型環下移至中下段，節育環嵌入左右壁中下段肌層內，宮腔中段環狀粘連狹窄，粘連總面積約1/3-2/3，雙側輸卵管開口周圍粘連，雙側輸卵管開口欠清，子宮內膜毛糙，腺體開口難以識別。在超聲引導下予以單關節剪刀分離節育環嵌入肌層內部分粘連，予以勺狀鉗順利取出宮內節育環。
行雙側輸卵管插管通液，均有明顯阻力及返流（考慮雙側輸卵管阻塞）。術中診斷：
1.宮腔粘連複發型（AFS評分：8分）；
2.宮內節育環下移並嵌頓；
3.雙側輸卵管阻塞。探宮深8.0cm，宮腔內置入12Fr Foley球囊。（因術中考慮宮內節育器嵌頓致宮腔形態異常未放置宮內支架，建議兩次月經來潮後待宮腔嵌頓處恢復後再行宮腔粘連分離術+宮內支架置入）。
2024年7月12日第二次月經乾淨再次入我院行宮腔鏡手術，術中宮頸管內口粘連僅小孔，疤痕化，予以勺狀鉗擴張分離後進入宮腔。切口假腔：淺，下緣未見明顯活瓣。
宮腔中段環狀粘連狹窄，左右側壁上段粘連，雙側輸卵管開口周圍粘連，粘連總面積約1/3-2/3，雙側輸卵管開口欠清，予單關節剪行宮腔粘連分離術，「犁田式」處理宮腔疤痕組織，術後宮腔形態基本正常，雙側輸卵管開口可見，欠清，術後探宮深8cm，依次擴宮，置入S號宮內支架，再次置鏡見支架位置大小合適，位置正常，宮內注入3ml透明質酸鈉凝膠防粘連，術後第2次月經乾淨2-7天複查宮腔鏡。
術後管理及隨訪
術後病理：
病理結果回報提示：宮腔增殖期內膜。免疫組化：CD38（-），CD138（-）。
術後診斷：
第一次宮腔鏡術後診斷：
1.宮腔粘連複發型（AFS評分 中度8分）；
2.宮內節育環下移並嵌頓（已取出）；
3.子宮腺肌腺肌瘤？
4.子宮肌瘤；
5.瘢痕子宮（剖宮產術後）；
6.左側卵巢畸胎瘤？
7.不良孕產史；
8.雙側輸卵管阻塞。
第二次宮腔鏡術後診斷：
1.宮腔粘連複發型（AFS評分 中度8-6分）；
2.宮內支架（S號）；
3.子宮腺肌腺肌瘤？
4.子宮肌瘤；
5.瘢痕子宮（剖宮產術後）；
6.左側卵巢畸胎瘤？
7.不良孕產史；
8.雙側輸卵管阻塞。
▲帶支架期間複查四維彩超
第三次宮腔鏡術後診斷：
1.宮腔粘連複發型（AFS評分 中度8-6-3分）；
2.子宮腺肌腺肌瘤？
3.子宮肌瘤；
4.瘢痕子宮（剖宮產術後）；
5.左側卵巢畸胎瘤？
6.不良孕產史；
7.雙側輸卵管阻塞。
術後長期管理：
術後治療方案：
1.術後當天開始中醫中藥內膜調理；
2.生殖醫學中心就診，完善輔助生殖助孕檢查，並建議帶支架期間先行取卵及獲胚胎；
3. 2-3個月取出宮內支架，帶支架期間動態四維觀察內膜情況及支架位置。
隨訪：
1. 術後第一個月，月經來潮，經期5天，經量＞原有月經量（順利排出）。月經第18天複查四維提示：宮內可見一支架強回聲（位置正常），內膜下段3.3mm，中段5.3mm，上段7.3mm。同時月經第2天於該院生殖醫學中心拮抗劑方案GN注射10天，獲卵12枚，獲胚8個。考慮患者帶支架期間，取消鮮胚移植，行全胚冷凍。
2. 術後第二個月，月經按時復潮，經期5天，經量如正常量。同時預約返院複查宮腔鏡+宮腔支架取出術（術中粘連評分AFS:8-6-3分），宮腔左右側壁、上段少許粘連，面積＜1/8，腺體稍差，宮腔形態恢復正常。因患者輔助生育，囑患者術後第一次月經來潮即至生殖醫學中心就診，儘快懷孕。
4. 術後第3次月經第2天，本院生殖醫學中心凍胚移植人工周期，並於月經乾淨後輔助宮腔灌注藥物治療。
▲移植前宮腔內膜形態圖
5. 2024.11.30日移植囊胚1枚，2024.12.12日HCG：1174.00miu/ml。
6. 2024.12.23日B超提示宮內可見孕囊及胎心胎芽，成功妊娠。
診治體會
宮腔粘連：是指因感染、手術損傷等引起的子宮內膜損傷，可引起宮腔、宮頸管粘連並表現為部分或完全閉合，導致月經量減少、閉經、周期性下腹痛、繼發性不孕、習慣性流產、反覆移植失敗等。
宮腔鏡作為宮腔粘連診斷的「金標準」，可「即診即治」，因此「經宮腔鏡宮腔粘連分離術」是宮腔粘連診治的首選，術後應輔以中醫藥、外源性補充雌孕激素等改善月經量、促進子宮內膜生長的藥物。
數十年來，宮腔粘連的治療在維持生理結構與功能、改善生育方面取得了重大成就，但仍存在不足，宮腔粘連的併發症與複發率仍十分高，因而，宮腔粘連手術只是我們治療的第一步，術後長期管理以及正確的助孕方式尤為重要。
點評意見
宮腔粘連是婦科常見病，中重度粘連對女性生育力影響大，是婦科的熱點研究疾病之一，具有高度可疑宮腔粘連典型病史者，可通過陰道四維超聲初步診斷。
手術推薦選擇微型冷刀宮腔粘連分離術，術後根據情況選擇相應的預防再粘連策略，輔以中醫中藥、雌激素等促子宮內膜修復，必要時採用輔助生殖技術促進生育，術後妊娠過程中需加強早孕期保胎及中晚孕期監護，尤其是宮腔粘連術後早孕12周前反覆陰道流血需要重視保胎治療；以及孕28-32周可四維超聲評估胎盤是否植入以及植入深度，如高度疑似植入，建議行核磁檢測，避免產時、產後出血情況發生。
湖南醫聊特約作者：長沙江灣婦產醫院 生殖醫學中心 周歡、婦科 譚琳
（編輯Wx）
