遇難29人！長峰醫院特色專科「血管瘤」，到底該怎麼治？

*僅供醫學專業人士閱讀參考

一文了解血管瘤的治療方案

撰文 | 張牧秋

4月19日，北京市政府召開長峰醫院火災事故情況通報會。丰台區副區長李宗榮通報，截至目前，經轉院救治無效，29人不幸死亡。

圖1.來源微博

事故發生地的北京長峰醫院對外宣傳以「血管瘤」為特色專科，堅持「血管瘤+」發展模式，形成以血管瘤專科為主、多學科共同發展的格局。那麼這個病究竟該如何診治呢？

血管瘤診斷並不難

嬰兒血管瘤（infantile hemangioma）是兒科最常見的血管腫瘤，在嬰兒中發病率估計約4%左右。儘管發病機制尚不明確，但目前廣泛認為與多能幹細胞對缺氧或腎素-血管緊張素系統等刺激的異常應答有關。

圖2.嬰兒血管瘤（圖源銳景）

嬰兒血管瘤通常出現在出生後數周內，且遵循先增殖後消退的極具特徵性的自然進程。其臨床表現取決於病變的深度及分佈，可由此分為淺表型、深部型和混合血管瘤或局灶型、多髮型、節段型和未定類型血管瘤。

大多數嬰兒血管瘤可直接通過臨床特點進行診斷，但偶爾需與毛細血管畸形進行鑒別，在難以鑒別診斷時，比色卡、高頻超聲和活檢都是有力的輔助檢測手段。

皮膚科醫生在面對嬰兒患者時不免感覺棘手：何時需要治療？如何用藥才能安全而有效？其治療方案有何新進展？

接下來，我們就來詳細了解一下。

治療原則

大多數嬰兒血管瘤可以保守治療，但出現下列情況時需進行積極干預：

▌已潰瘍或可能發生潰瘍的部位：頸部、會陰或其他皮膚皺褶部位等；

▌可能影響功能的部位：眶周、鼻部、口周等；

▌嬰兒肝臟血管瘤；

▌綜合征：phaces綜合征、lumbar綜合征等；

▌容貌損毀。

對於需要積極干預的患兒，其理想干預年齡是在5周齡之前，及早治療可降低後遺症風險。目前的治療手段多樣，需根據具體情況靈活選用。

系統治療

1）普萘洛爾

leaute-labreze等人在2008年發表了一篇具有里程碑意義的論文，他們意外觀察到兩位血管瘤患兒在因心臟病用藥指征而使用普萘洛爾的同時，血管瘤也逐漸消退的情況。此後，普萘洛爾——一款非選擇性β受體阻滯劑，逐漸步入兒科及皮膚科醫生的視線。

普萘洛爾對於血管瘤的作用機制至今仍未釐清，可能與收縮血管、抑制血管形成、誘導凋亡、抑制no生成、下調血管緊張素-腎素系統等因素有關。

對於身體狀況良好的患兒，可直接於門診給葯而無需額外行心血管相關監測，常用起始劑量為1mg/kg/d，逐漸加量至最佳劑量2mg/kg/d；若療效不佳，最大劑量可增至3mg/kg/d。一般建議在12~18月齡時停葯。

其副作用發生率較低，可能包括低血糖、低血壓、心動過緩、支氣管痙攣、外周血管收縮、腹瀉、躁動和睡眠障礙等。

值得注意的是，由於第一批接受普萘洛爾治療的患兒目前剛步入青春期，其對神經認知功能的潛在影響可能還未可知。

2）其他β受體阻滯劑

其他β受體阻滯劑主要有阿替洛爾和納多洛爾。

作為親水性的β受體阻滯劑，它們不會通過血腦屏障，因此與普萘洛爾相比，理論上降低了睡眠障礙和認知影響的風險。此外，阿替洛爾這種選擇性抑制β1受體的特點更是避免了支氣管痙攣和低血糖等不良反應的發生。

3）糖皮質激素

在普萘洛爾出現之前，糖皮質激素一直是嬰兒血管瘤的一線用藥。

潑尼松的推薦起始劑量為2~3mg/kg/d，療程可長達9~12個月。而目前，糖皮質激素僅推薦用於存在普萘洛爾使用禁忌或應答不良的患兒。

由於糖皮質激素和普萘洛爾存在不同的作用靶點，因此，與單一治療相比，聯合用藥可能加速嬰兒血管瘤消退，可作為緊急治療手段。

有趣的是，糖皮質激素和普萘洛爾的副作用大多可以相互拮抗（例如高血壓/低血壓、高血糖/低血糖、興奮/嗜睡）。

4）西羅莫司

為mtor抑製劑，西羅莫司可作為普萘洛爾的輔助或替代藥物。

目前研究已證實西羅莫司有降低嬰兒血管瘤幹細胞的自我更新速度、減少分化、抑制血管生成等作用。不過，考慮到普萘洛爾的療效及安全性更突出，西羅莫司在嬰兒血管瘤中的應用地位還有待進一步探究。

5）其他系統用藥

卡托普利、長春新鹼、α干擾素等藥物在治療嬰兒血管瘤方面均有文獻報道，但因療效欠佳或安全性、耐受性差而不作為常規用藥。

局部治療

1）噻嗎洛爾

作為一種非選擇性的β-受體阻滯劑，噻嗎洛爾（0.5%）在治療淺表性嬰兒血管瘤時，表現出和口服普萘洛爾相當的療效，且系統不良反應發生率更低。不過，對於較厚的或深部嬰兒血管瘤，其療效較差且系統併發症風險更高。

2）其他局部治療藥物

外用激素如0.05% 丙酸氯倍他索、0.05% 丙酸倍他米松或0.05% 鹵倍他索丙酸酯都曾被報道用於嬰兒血管瘤。另外曾有研究嘗試外用5%咪喹莫特，但療效均不如噻嗎洛爾。

其他治療方案

雖然非藥物治療（如激光、手術等操作性治療）很大程度上被藥物取代，但它們在特定情況下仍發揮着重要作用。

具體來說，這些治療手段包括激光治療（目前常用脈衝染料激光和長脈衝nd:yag激光）、局部激素注射、冷凍療法、外科手術治療、栓塞療法等。

總結

對於複雜性嬰兒血管瘤，應早期充分監測並積極治療，建議在患兒5周齡前即及時進行干預。

普萘洛爾的出現為嬰兒血管瘤的治療提供了新思路，因其優越的療效和安全性迅速成為目前最主要的治療手段，同時更高選擇性和安全性的新型藥物也在積極開發之中，展示出良好的前景。

拓展閱讀

國內2020年《β受體阻滯劑治療嬰兒血管瘤》指南中指出，對於除高風險之外的嬰兒血管瘤，可以採用噻嗎洛爾或卡替洛爾滴眼液濕敷。

此類外用藥物，有哪些注意事項？例如國內指南尚未提及外用腎上腺素能β受體阻滯劑，會導致局部皮膚血管收縮，想要了解更多內容嗎？

參考文獻：

[1] rodriguez bandera ai, sebaratnam df, wargon o, wong lf. infantile hemangioma. part 1: epidemiology, pathogenesis, clinical presentation and assessment. j am acad dermatol. 2021;85: 1379-1392.

[2] sebaratnam df, rodriguez bandera al, wong lf, wargon o. infantile hemangioma. part 2: management. j am acad dermatol. 2021;85: 1395-1404.

本文來源：醫學界皮膚頻道

責任編輯：向宇

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