作者 | 蘇新評
單位 | 解放軍第六醫學中心
血小板是從骨髓成熟的巨核細胞胞漿裂解脫落下來的小塊胞質。血小板的功能包括血液凝固、促進傷口癒合、炎症反應、血管收縮、免疫防禦。血小板在生理止血過程中的功能活動大致可以分為兩個階段：第一階段主要是創傷發生後，血小板迅速黏附於創傷處，並聚集成團，形成較鬆軟的止血栓子；第二階段主要是促進血凝並形成堅實的止血栓子。血小板減少時可引起出血時間延長，嚴重損傷或在應激狀態可發生出血。當血小板計數<50×109/l時，輕度損傷可引起皮膚粘膜紫癜，手術後可能出血；當血小板計數小於20×109/l時，常有自發性出血。
老年女性，腰背疼痛腰椎間盤突出，腰椎管狹窄入院。既往高血壓史10年，糖尿病史20年，冠心病，冠脈支架植入術後。2024年1月30日全麻下行經皮穿刺椎間孔鏡視下突出椎間盤髓核摘除術，椎間孔成形術。手術順利，術後精神飲食睡眠尚可，生命體征平穩。
2024年2月3日晨起血常規檢查血小板計數結果15×109/l，儀器報警提示血小板分布異常/血小板減少？
血常規結果如圖1
圖1
回顧歷史檢查記錄，血小板計數結果如下：
表1患者手術前後4次血常規血小板計數結果（1.30手術）
患者術前術後血小板計數結果差異不大，第四天降至危急值，首先分析血小板假性減低的可能，其影響因素包括靜脈采血不當、標本放置不當、冷凝集與血脂異常、edta依賴性假性血小板減少。
處理方法包括：
1.再次檢查標本是否有凝塊血絲，以塑料吸管吸取觀察，未見凝塊血絲。與臨床護士溝通采血過程，核實為患者本人標本，采血順暢，采血後及時混勻交由護保中心送檢，送檢符合要求。基本排除標本凝集消耗血小板的可能（與護士電話溝通時為核實結果，要求重新採集標本）。
2.按照人機料法環的要求分析，標本檢測當天操作人員為通過上崗考核授權人員，結果傳輸雙通無誤，儀器狀態良好無報警，各試劑均在效期內，當日質控良好，環境溫度濕度符合要求，基本排除檢測錯誤的可能。
3.根據血小板檢測原理（常規電阻抗法），為排除大血小板、微小血小板、血小板edta拮抗聚集等導致血小板計數假性偏低的可能，推片染色鏡檢，鏡下未見血小板聚集，血小板體積基本正常，鏡檢時油鏡下估算血小板計數與儀器檢測結果大致相符（重抽後標本處理方法一致，結果一致）。
處理至此認為血小板計數15×109/l結果準確可信，及時報告危急值，提醒臨床注意，同時探討血小板迅速降低的原因，電話中了解到術後恢復狀態良好，目前未出現血小板降低可能導致的牙齦出血，皮膚紫癜，消化道出血等癥狀。
但由於年齡等因素患者活動較少，為預防血栓1.30術後即使用氯吡格雷。分析手術前後血小板變化，考慮藥物因素可能較大。
綜合血常規，凝血檢測結果，臨床收到危急值後停止使用氯吡格雷，後期筆者繼續跟蹤血常規檢測結果，血小板計數統計如下。
表2患者停葯後3次血常規血小板計數結果（2.3收危急值後停葯）
氯吡格雷通過選擇性地抑制二磷酸腺苷與血小板受體的結合及繼發的adp介導的糖蛋白gpⅡb/iⅡa複合物的活化而發揮抗血小板效應，臨床上多用於動脈粥樣硬化血栓形成的防治，尤其是急性冠脈綜合征，而出血是其最主要和最常見的不良反應[1]。
氯吡格雷致血小板減少症的時間跨度較大，最短為用藥後8h，最長為9個月，但以2周內發生居多，多數患者表現為重度血小板減少，且伴有出血和ttp等併發症但整體預後良好[2]。
《中國成人血小板減少症診療專家共識》指出，血小板生成減少、破壞或消耗過多以及分布異常是導致血小板減少的主要原因[3]，但關於氯吡格雷引起血小板減少的機制尚不清楚。有學者認為目前已知的機制包括血栓性血小板減少和免疫相關性血小板減少[4]。一旦發生血小板減少症且判斷可能為氯吡格雷引起時儘早停用並採取對症支持治療，而不同機制導致的血小板減少症其處理措施可能有所不同。
針對該患者血小板減低情況，臨床停葯後血小板計數升高情況較明顯，進一步證實是藥物因素導致血小板減低，密切關注患者狀態，未進行其他針對血小板的特殊處理。
血小板計數減低在日常工作中時常遇到，一定要注意鑒別保證結果的準確性。審核時按照檢驗前、檢驗中的思路分析標本及結果，注意排除可能造成血小板假性減低的因素。面對前後變化較大結果，尤其需要注意檢驗後，在發送結果時注重與臨床溝通，考慮手術、藥物等影響因素，必要時注意後續結果跟蹤，完成檢驗的閉環。
參考文獻
[1]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜誌編輯委員會．非st 段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南(2016) ［j］．中華心血管病雜誌，2017，45(5) : 359－ 376．
[2]江璐，許夢帆，等.44例氯吡格雷相關性血小板減少症的文獻病例分析［j］.醫藥導報,2024,43(2):304-307.
[3]王建祥，張奉春，劉曉清，等．中國成人血小板減少症診療專家共識［j］．中華內科雜誌，2020，59(7) : 498－510．
[4]楊帆，龔艷君．經皮冠狀動脈介入治療後血小板減少的常見原因及處理［j］．中華心血管病雜誌，2017，45(7) : 634－637．
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