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11個併發症是什麼？究竟怎麼處理？
01 腫瘤溶解綜合征
腫瘤溶解綜合征（TLS），是一組發生於化療或放療後的嚴重代謝紊亂，常發生於血液系統腫瘤、快速生長的腫瘤及對治療高度敏感的腫瘤患者。非霍奇金淋巴瘤、急性淋巴細胞白血病或急性髓系白血病的患者最容易受到影響。
隨着腫瘤細胞的死亡，細胞壁裂解（圖1），它們會釋放鉀、磷、蛋白質和核酸等物質。核酸會進一步分解成尿酸。高尿酸血症可導致腎功能衰竭，這可能加重相關的高鉀血症、進而導致心律失常和死亡。TLS所致的高磷血症可引起神經肌肉的激惹和癲癇發作。高磷血症也會導致低鈣血症，進而導致抽搐、癲癇發作和心律失常。
圖1 正在壞死的腫瘤細胞
預防是降低TLS死亡率的最佳途徑。如果已經發生了TLS，應積極水化治療。可以用利尿劑來增加尿量和鉀的排泄，鹼化尿液已不再推薦。一種DNA重組的尿酸氧化酶——拉布立酶，可用於降低血尿酸濃度，但它的理想劑量仍有爭議。如懷疑高鉀血症，應進行持續心電監護，並進行心電圖檢查。應予鈣劑來防止心律失常。胰島素、沙丁胺醇和利尿劑可促進鉀向細胞內轉移或增加鉀的排泄。對於嚴重的TLS患者，可用透析治療酸中毒和高鉀血症。
02 惡性高鈣血症
近三分之一的癌症患者在其疾病過程中的某一時刻會經歷高鈣血症，其中乳腺癌、肺癌或多發性骨髓瘤患者的風險最大。
惡性腫瘤高鈣血症最常見的原因是甲狀旁腺激素（PTH）相關蛋白分泌，這種蛋白功能與PTH相似，導致骨質吸收和腎排鈣減少。
惡性高鈣血症的癥狀/體征包括噁心、嗜睡和神志不清。對於這部分患者，臨床醫生應計算血清離子鈣水平，準確評估患者高鈣血症的嚴重程度。
靜脈輸入液體是高鈣血症的初始治療，其次是靜脈雙磷酸鹽。需要注意患者的用藥，一些藥物（如噻嗪類利尿劑）可以增加鈣的再吸收。對於那些不能耐受大量靜脈輸液（如充血性心力衰竭、腎功能衰竭）的患者，可能需要透析。
圖2 多發性骨髓瘤導致的股骨頸骨折，箭頭示溶骨性病變
03 粒細胞減少性發熱
粒細胞減少性發熱又稱發熱性中性粒細胞減少，其定義為：粒細胞減少的患者[絕對中性粒細胞計數（ANC）＜1500個/µL]口腔溫度高於38℃超過1小時。應避免測量直腸溫度。如果ANC低於500個/µL，或粒細胞減少超過7天，感染風險則會增加。
圖3 外周血中性粒細胞
不幸的是，在所有接受化療的患者中，多達80%的人在治療過程中至少出現過一次中性粒細胞減少症和發熱。留置管口的存在會使感染風險進一步增加。
已有證據證明早期靜脈應用抗生素治療可以降低粒細胞減少症患者的死亡率（表1）。不要為了等血液檢查或細菌培養結果而推遲抗生素的使用。雖然革蘭氏陽性菌是這些患者菌血症最常見的罪魁禍首，但革蘭氏陰性菌感染並不罕見。因此，抗生素的抗菌譜應該是廣泛的，還要把耐葯菌考慮在內。
表1 常用的針對粒細胞減少症患者的抗生素
如果患者病情風險較低，可以暫不住院治療，在急診靜脈注射抗生素後出院在家中繼續口服抗生素，並應儘快安排門診隨訪。
04 盲腸炎
盲腸炎，又稱中性粒細胞減少性腸炎。炎症通常從回盲部開始，逐漸發展為腸壞死。如果不加以治療，這種疾病的死亡率將接近100%。患者可能會出現發熱、腹瀉、便血和腹痛。嚴重的中性粒細胞減少的患者容易發生這種危及生命的情況。
早期CT掃描有助於及時診斷。CT掃描的徵象可能包括腸壁增厚（圖4）、脂肪條紋征（圖4）、腸積氣或腸梗阻。治療包括靜脈輸液和廣譜抗生素，以及禁食。如果發生了腸壁穿孔、嚴重膿毒症或治療過程中仍病情惡化，可能需要外科急會診。
圖4 淋巴瘤患者化療後出現盲腸炎
05 高黏滯血症
當血液中γ-球蛋白升高，循環血液黏度增加，血管剪切應力增加時，就會發生高黏滯血症。巨球蛋白血症或多發性骨髓瘤患者最易發生此種現象。
黏膜出血如鼻出血是常見的癥狀/體征。患者也可發生視力變化，如視力模糊或復視，嚴重時還會發生視網膜中央靜脈阻塞或視網膜脫離。其他癥狀可能有：眩暈、耳鳴和共濟失調。高黏滯血症還會導致癲癇發作、中風和昏迷。腸缺血（圖5）也可能發生，原因可能是微血管損傷和小血栓形成而導致的腸系膜灌注減少。此外，循環容積增大可以導致心力衰竭。
圖5 高黏滯血症所致腸缺血
治療方法包括對因治療和血漿置換（可以去除多餘的γ-球蛋白），隨後可進行靶向化療。指南中對哪些水平的丙種球蛋白要求血漿置換做出了推薦，但當高黏滯血症出現了神經、眼部或心血管系統的癥狀或體征，則不要嚴格遵循指南，立即進行緊急血漿置換。
06 上腔靜脈綜合征
當腫瘤壓迫上腔靜脈，血液迴流心臟受阻時，就會發生上腔靜脈綜合征。最常見的原因是肺癌和淋巴瘤，另外血栓和放射後纖維化也是潛在的原因。最常見的癥狀/體征氣促和面部腫脹。
上腔靜脈綜合征可能會導致氣道受壓、喉頭水腫、胸腔積液和腦水腫。如果隨着時間的推移，受到壓迫的上腔靜脈出現側枝血流，一些患者的癥狀可能會減輕。如果沒有側枝血流，且上腔靜脈壓迫發展迅速，則可能出現嚴重的氣道水腫，需要緊急氣道管理。
圖6 增強CT示上腔靜脈狹窄
圖7 上腔靜脈綜合征所致頸部靜脈怒張（左側）和腫塊（右側）
上腔靜脈綜合征患者的體格檢查結果可能包括面部腫脹和頸部靜脈怒張（圖7左側）。診斷的第一步是x線胸片檢查，因為大多數患者X線平片會有異常表現，可以顯示腫塊的跡象（圖7右側）。比較理想的影像學檢查手段則是胸部CT增強掃描（圖6）。介入放射科醫生可以通過放置支架來暫時緩解患者的癥狀。化療和放療是決定性的治療手段，儘管這樣的患者長期存活率普遍較低。
07 硬膜外脊髓壓迫
許多癌症患者因背痛到急診科就診，急診醫生必須警惕，評估這些患者是否發生了惡性脊髓壓迫症。多發性骨髓瘤、肺癌和乳腺癌最常發生脊柱轉移和壓迫。
惡性脊髓受壓發生在胸椎的風險最高（圖8），因為胸椎是血供最豐富、椎管也最狹窄的脊柱區域。
圖8 胸椎惡性脊髓受壓
圖9 神經源性膀胱的MRI圖像
一半的硬膜外脊髓壓迫患者會發生腸道或膀胱功能障礙。膀胱排空後殘餘體積的檢查有助於診斷。如果懷疑存在惡性脊髓壓迫，則進行全脊柱MRI檢查，因為超過30%的受累患者會有多個壓迫部位（圖8）。
應予脊髓壓迫的患者止痛藥治療。如果患者有神經功能障礙，則使用糖皮質激素治療。如出現癱瘓，糖皮質激素應使用較高劑量。如果脊柱穩定性受損，可能需要手術治療。硬膜外脊髓壓迫的對因治療包括手術和放療，需要腫瘤、脊柱外科多學科會診。
08 惡性心包積液
癌症患者合併心包積液時，鑒別診斷包括腫瘤轉移、放射性心包積液、感染性心包積液和自身免疫性心包積液。心包轉移可導致心包積液甚至心包填塞——即使沒有填塞，積液也可隨着時間的推移緩慢增加，大量液體仍可在心包內積聚。
大多數惡性心包積液患者會因呼吸困難來到急診。肺癌和乳腺癌最有可能轉移到心包。床旁超聲是首選的輔助檢查。
圖10 心包積液的超聲圖像
圖11 心包穿刺置管術後CT圖像
如果惡性心包積液發展為心包填塞，則應進行心包穿刺。其他治療方案包括心包硬化治療和心包開窗術。也有人提出了心包內化療，目前有過一些研究。
09 黏膜炎症
黏膜炎症是化療或放療的副作用之一，嚴重的情況下可能會發展到黏膜下層潰瘍。雖然黏膜炎通常與放化療有關，但臨床醫生應該意識到，機會性感染也可能導致黏膜炎，黏膜炎還可以是移植物抗宿主病（GVHD）的表現癥狀。雖然口腔內的黏膜病變是最容易診斷的，但是黏膜炎可以影響胃腸道（GI）的任何部分。
圖12 口腔內黏膜炎
圖13一位鼻咽癌化療患者的嚴重黏膜炎伴有融合性假膜
黏膜炎會引起嚴重的疼痛，導致進食減少，從而使癌症患者病情惡化。然而，這種黏膜屏障的破壞（圖13）也會使患者繼發性感染甚至菌血症的風險都大大升高。
許多研究探索了黏膜炎的治療方法，包括別嘌呤醇、匹羅卡品，但療效有限。冰塊、鹽水沖洗、局部利多卡因和局部應用制菌黴素可以使黏膜炎得到不同程度的改善。如果疼痛嚴重，可以靜脈應用鎮痛藥物。
10 移植物抗宿主病
當來自移植組織的免疫細胞攻擊受體組織時，就會發生GVHD。這種情況通常發生在幹細胞移植後，但也可能發生在實體器官移植後。急性GVHD定義為移植後100天內發生。皮膚最常受影響，通常出現斑疹、丘疹（圖14左側）。
圖14 左側：皮膚斑疹、丘疹。右側：胃腸道黏膜水腫、發紅、易碎
最嚴重時，GVHD可表現為類似於中毒性表皮壞死松解症（TEN），伴有大皰、黏膜脫落，廣泛累及皮膚，但如果患者同時出現包括手掌和腳底的皮疹和胃腸道癥狀（如水樣腹瀉、高膽紅素血症），則GVHD的可能性超過TEN。在各種培養陰性的發熱患者中，也應考慮GVHD。
鈣調磷酸酶抑製劑常用於GVHD的預防。如果患者接受了這類藥物治療、但還是發展成GVHD，臨床醫生必須確保藥物的水平在治療窗內。應該考慮檢查這些藥物的血葯濃度，以便調整劑量。調整了劑量後如仍無效，應啟動糖皮質激素治療。
圖15 一名類固醇類難治性皮膚GVHD患者的增厚皮膚。在不同時期，嘗試使用過甲強龍、環孢素、他克莫司、補骨脂素聯合長波紫外線、體外光化學療法和沙利度胺，但效果均有限。
11
疼痛
疼痛是癌症的常見癥狀。而一些惡性腫瘤比其他的更容易發生疼痛，尤其在頭頸部腫瘤患者。總的來說，背部、腹部、肩膀和臀部是癌性疼痛最常見的部位。對乙酰氨基酚和非甾體類抗炎葯（NSAIDs）是治療輕微癌性疼痛的一線藥物。NSAIDs與阿片類藥物具有協同作用，對治療結締組織、關節和骨骼疼痛特別有效。氫可酮、羥可酮、可待因和曲馬多是治療輕度癌症相關疼痛的二線藥物。
中度至重度癌性疼痛應使用嗎啡、氫嗎啡酮、美沙酮或芬太尼治療。為達到鎮痛效果，劑量可以沒有上限。嗎啡經腎排出，因此，對於肌酐清除率明顯降低的患者，臨床醫生應謹慎用藥。氫嗎啡酮是肝臟代謝產物，因此可能不適用於肝功能障礙的患者。
美沙酮的半衰期較長，然而，它可以導致QT延長甚至尖端扭轉性室速。芬太尼具有親脂性，可被皮膚和黏膜吸收。雖然芬太尼的鎮痛效果與嗎啡相當，但與嗎啡相關的嗜睡和便秘的副作用在芬太尼中比較少見。芬太尼經皮給葯有風險，不應在急診開始。
圖16 芬太尼經皮給葯
一些輔助鎮痛藥物用於癌症患者也正在進行研究，結果不一。三環類抗抑鬱葯（TCAs）治療神經性疼痛在不同研究中有不同的效果。在老年患者中，這些藥物的潛在益處被低血壓、心律失常和譫妄的風險所抵消。類固醇激素可有效治療肝腫瘤轉移引起的骨痛。腫瘤病變（黃色箭頭）引起的腦或脊髓水腫（白色箭頭）也可通過類固醇治療改善（圖17）。
圖17 腫瘤病變（黃色箭頭）引起的腦或脊髓水腫（白色箭頭）
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參考資料：
https://reference.medscape.com/slideshow/oncologic-emergencies-6011636#10
責任編輯：Sheep
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