近期，2023年歐洲高血壓學會（ESH）高血壓指南公布。ESH指南指出，與之前的指南相比，最重要的區別是優先考慮患者重要的心血管病結果，如中風、心梗、心衰、終末期腎病（ESKD）、心血管死亡或全因死亡。因為降壓的主要目的是改善臨床結果，而不僅僅是降壓。如果沒有臨床結果試驗，就無法確定益處/危害比。
1、高血壓定義仍為≥140/90 mmHg
高血壓仍定義為診室血壓≥140/90 mmHg。但指南也指出，診室血壓超過115/75 mmHg後，血壓與心血管/腎臟疾病的發病率或死亡率呈持續線性關係。
表 高血壓的分類
類別 | 收縮壓(mmHg) | 舒張壓(mmHg) | |
理想 | <120 | 並且 | <80 |
正常 | 120~129 | 並且 | 80~84 |
正常高值 | 130~139 | 和/或 | 85~89 |
1級高血壓 | 140~159 | 和/或 | 90~99 |
2級高血壓 | 160~179 | 和/或 | 100~109 |
3級高血壓 | ≥180 | 和/或 | ≥110 |
單純收縮期高血壓 | ≥140 | 和 | <90 |
單純舒張期高血壓 | <140 | 和 | ≥90 |
1、高血壓分3期
1期：無高血壓介導的器官損害（HMOD）、糖尿病、心血管病和慢性腎臟疾病（CKD） 的單純性高血壓；
2期：存在靶器官損害、糖尿病或 CKD 3 期；
3期：存在動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）或 CKD ≥ 4期。
具體分期可見下表。
3、增加單純舒張期高血壓
診室血壓分類在原有基礎上增加了“單純舒張期高血壓”，定義為SBP<140 mmHg且DBP≥90 mmHg。
4、評估靶器官損害有重要價值
心血管病危險因素和心血管病包括（晚期CKD）是一個連續體，而HMOD則是一個重要中間階段，是總體心血管病風險的重要決定因素。一旦發生HMOD，表明風險明顯增加。隨着影像學的廣泛應用，HMOD在無癥狀患者中的檢出率越來越高。
指南建議，應在高血壓確診時即進行HMOD評估，以便進行心血管風險分層。在隨訪期間，先前存在的HMOD改善，可能表明治療有效，持續存在或加重，提示治療仍有改進空間。
5、糖尿病被列為高血壓分期的重要指標
新指南將糖尿病被列為一種增加心血管病風險的單獨疾病，無論是否存在HMOD、心血管病或CKD。只有控制良好、疾病持續時間短（小於10年）、沒有HMOD證據且沒有其他心血管風險因素的糖尿病患者才被歸類為中度風險。
6、更新心血管風險因素和血管風險評估
建議對所有高血壓患者進行的心血管風險分層。風險分層對於正常高值血壓或1級高血壓的患者尤其重要，這可能會影響他們是否、或判斷降壓速度。
指南也指出，無癥狀器官損傷可量化心血管風險，一旦發生HMOD，通常都表明風險很高，因此其評估對管理很重要。
而對於2級和3級高血壓患者，無論心血管風險水平如何，都應使用藥物治療。
表 影響高血壓患者心血管疾病風險的因素
用於風險分層的參數 |
性別（男性風險高於女性） |
年齡 |
當前或既往吸煙 |
非高密度脂蛋白膽固醇 |
已確定和新型危險因素 |
早發高血壓家族或父母史 |
惡性高血壓個人史 |
早發性心血管疾病家族史（男性＜55歲；女性＜65歲） |
心率（靜息值＞80 bpm） |
低出生體重 |
久坐生活方式 |
超重或肥胖 |
糖尿病 |
尿酸 |
Lp(a)升高 |
妊娠不良後果（反覆流產、早產、高血壓疾病、妊娠期糖尿病） |
更年期提前 |
虛弱 |
心理社會和社會經濟因素 |
搬遷 |
空氣污染或噪音環境暴露 |
其他臨床情況或合併症 |
頑固性高血壓 |
睡眠障礙（包括OSA） |
COPD |
痛風 |
慢性炎症性疾病 |
非酒精性脂肪肝（NASH） |
慢性感染（包括長新冠） |
偏頭痛 |
抑鬱 |
勃起功能障礙 |
高血壓介導的器官損傷（HMOD） |
大動脈硬化增加 |
脈壓（老年人）≥60 mmHg |
頸股PWV>10 m/s（如果可用） |
心電圖LVH |
超聲心動圖左心室肥厚 |
正常體重者的BSA指數：男性>115 g/m2，女性>95/m2 |
蛋白尿中度增加30~300 mg/24小時或ACR升高（最好是晨尿）30–300 mg/kg |
CKD 3期，eGFR為30~59 ml/min/1.73 m2 |
踝臂指數<0.9 |
晚期視網膜病變：出血或滲出物，乳頭狀水腫 |
確診的心血管和腎臟疾病 |
腦血管疾病：缺血性中風、腦出血、短暫性腦缺血發作 |
冠狀動脈疾病：心肌梗死、心絞痛、心肌血運重建 |
成像中存在動脈粥樣硬化斑塊 |
心力衰竭，包括射血分數維持的心力衰竭 |
外周動脈疾病 |
心房顫動 |
嚴重蛋白尿>300 mg/24小時或ACR（最好在晨尿中）>300 mg/g CKD 4期和5期，eGFR<30 mL/min/1.73m2 |
7、重視動態血壓監測和家庭血壓監測
由於高血壓的定義是基於診室血壓值，可能會導致高血壓的過度診斷和過度治療，應重視重複測量血壓，除非第一次診室血壓達到了3級（≥180/110 mmHg）、或心血管高危或存在靶器官損害。
動態血壓監測（ABPM）和家庭血壓監測（HBPM）能提供更多信息，只要有可能就應該進行。ABPM的優勢包括：24小時平均BP值的重複性更好、與靶器官損害的關聯更緊密、對心血管結局和死亡率的預測更好，以及能夠識別白大衣高血壓和隱蔽性高血壓，區分假性和真性難治性高血壓。
家庭血壓應在計劃就診前或懷疑血壓變化時測量。理想情況下，家庭血壓應監測7天，不得少於3天，並在早上（如果接受治療，則在服藥前）和晚上進行重複測量（間隔1分鐘）。應丟棄第一天的讀數（通常較高且不穩定），並考慮剩餘值的平均值。家庭血壓監測有助於提高長期治療期間血壓控制的持久性。
無人值守的診室血壓測量（Unattended OBPM）大多數可用的數據一致認為，與標準的OBPM相比，無人值守的OBPM的血壓值更低，接近於在家血壓測量的結果。但問題是其證據僅限於SPRINT一項試驗。
8、購買經驗證的家用電子血壓計
在市場上銷售血壓計之前，準確性的驗證不是強制性的。醫療保健專業人員、患者和公眾應在互聯網檢索的經驗證的血壓計。
STRIDEBP（www.stridebp.org）是一個得到ESH、國際高血壓學會（ISH）和世界高血壓聯盟（WHL）認可的國際組織，以英語、西班牙語和中文提供了用於辦公室、家庭和孕婦的經驗證的血壓監測儀的最新列表。
9、不推薦無袖帶血壓裝置
所有袖帶血壓測量方法都有局限性，因為只能提供靜態血壓，沒有反映血壓的動態變化，袖帶充氣導致的肢體壓迫會有不適感，尤其是在工作和睡眠期間。但是新型無袖帶血壓測量準確性尚未得到證實。
大多數無袖帶血壓測量需要使用標準手臂袖帶裝置測量的血壓值進行定期校準。其中一些還需要用戶的信息，如年齡、性別和其他特徵。基本上，這些設備不是“測量”血壓，而是跟蹤與校準的血壓變化。目前，在臨床實踐中，不應將無袖帶血壓裝置用於高血壓的診斷或管理。
10、不建議常規運動測試
根據歐洲預防心臟病學協會的一份共識文件，在運動高峰時測得的男性血壓高於220 mmHg，女性血壓高於200 mmHg值得進一步的臨床評估，包括ABPM。
但由於各種限制，包括缺乏標準化的方法和定義，不建議將運動測試作為高血壓常規評估的一部分。伴隨運動的血壓升高不應阻止接受治療或未接受治療的高血壓患者進行定期運動，尤其是有氧運動，除非3級高血壓。經常鍛煉是一種重要的生活方式干預措施，可以長期降低血壓。
11、不推薦廣泛使用中心動脈壓
用於中心血壓測量的裝置必須使用通常通過常規（通常是示波法）臂測量獲得的血壓值進行校準。此外，儘管有一些參考數據，但沒有關於區分正常和中心動脈壓升高的標準的結論性信息，也沒有不同人群和患者類型的中心動脈壓和肱動脈血壓對應關係。
因此，不能推薦在高血壓患者廣泛使用中心血壓。中心動脈壓的主要應用領域可能是年輕人的孤立性收縮性高血壓，與正常的中心性血壓值相比，外周性血壓可能不成比例地升高。在這種情況下，中心動脈壓評估可以幫助區分“虛假”的控制良好的血壓。
12、生活方式干預有效但不易堅持
無論潛在的血壓遺傳風險如何，生活方式健康者血壓可降低約4~5 mmHg。健康的生活方式措施也可以增強藥物干預的降壓效果，並減少降壓藥物。
已被證明可以降低早發心血管病發病率和死亡率的最重要和公認的有效生活方式干預措施是減肥、DASH飲食、減鹽、增加鉀攝入量、定期身體活動等。
但非藥物干預的治療策略的致命弱點是不容易堅持，可能會影響工作或家庭習慣。一些生活方式措施也有成本，醫療保健提供者可能無法報銷。
儘管證據質量較低，減輕身心壓力的措施不僅能減輕壓力和情緒波動，還能降低收縮壓和舒張壓，結果很有希望。冥想和通過瑜伽等控制呼吸被認為是降低血壓的更好的減壓干預措施，儘管與主要的生活方式干預措施相比，其效果較弱。
12、診室血壓超過140/90 mmHg開始用藥
有證據表明，與低危患者相比，治療高危或極高危患者的獲益顯著。但在高危情況下，相當一部分高危狀態已經無法通過治療逆轉。因此在生命早期開始治療高血壓，並且在心血管風險仍然處於低、中危時也應進行治療。
在低、中危的正常高值人群，不應啟動降壓藥物治療。應僅限於生活方式改善，以降低進展為高血壓和心血管風險升高。
指南建議年齡≥60或65歲的患者，當SBP≥140 mmHg時，應實施降壓藥物治療，而不管舒張壓水平如何。老年人抗高血壓治療的證據存在局限性，最合適的血壓閾值尚不清楚。
指南建議：
（1）在18~79歲的患者中，建議開始藥物治療診室血壓為140/90 mmHg。
（2）在≥80歲的患者中，開始藥物治療的診室收縮壓閾值為160 mmHg。也可以考慮在140~160 mmHg範圍內。對虛弱患者開始藥物治療應個體化。
（3）對於有心血管病史的成年患者，血壓超過130/80 mmHg應開始藥物治療。
13、多數患者診室血壓控制在130/80 mmHg以下
隨着目標血壓的降低，降低血壓的增量效益逐漸降低。此外，在以較低血壓值為目標的患者中，永久性停葯（因為治療相關的不良反應）急劇增加。
在大多數高血壓患者中，將血壓<140/80 mmHg作為一個目標，有證據表明這已經是降壓治療保護作用的主要部分。儘管增加的益處較小，但應努力達到120~129/70~79 mmHg的血壓範圍，但前提是耐受性良好，以避免因不良事件而中斷治療的風險。
指南建議：
（1）對於18~64歲成人，目標是將診室血壓控制在130/80 mmHg以下。
（2）65~79歲老年人，首要目標是將診室血壓控制在140/90 mmHg以下，如果耐受良好，可考慮將血壓控制在130/80 mmHg以下。
（3）65~79歲者單純收縮期高血壓，首要目標是將診室收縮壓降至140~150 mmHg，如果耐受性良好，可考慮將診室收縮壓控制在130~139 mmHg範圍內，但如果舒張壓已經<70 mmHg，則需謹慎。
（4）>80歲老人，血壓應該降至收縮壓 140~150 mmHg範圍內，並目舒張壓<80 mmHg。如果耐受良好，可考慮將收縮壓控制在130~139 mmHg範圍內；如果舒張壓已經<70 mmHg，則需謹慎。
（5）對於體弱的患者，診室收縮壓和舒張壓的治療目標應個體化。
（6）在藥物治療期間，請勿將診室血壓目標設定低於120/70 mmHg。對於診室舒張壓<70 mmHg者，如果治療中收縮壓仍遠高於目標值，則仍應謹慎降低收縮壓。
（7）對於≥80歲、收縮壓< 120 mmHg 或存在嚴重直立性低血壓或虛弱程度高的患者，可以減少治療。
14、β受體阻滯劑正名
指南指出，五大主要藥物類別，包括ACEI、ARB、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑（CCB）和利尿劑，均能夠有效降低血壓並減少心血管事件。
因此，這些藥物及其聯合使用構成了降壓治療策略的基礎。對於大多數高血壓患者，建議起始使用兩種藥物聯合治療，最常用的兩葯聯合方式為RAAS抑製劑（ACE或ARB）聯合CCB或利尿劑。
對於以下患者，可以考慮單葯起始治療：血壓僅略微升高（低於150 /95 mmHg）的1級高血壓低危患者者；正常高值血壓的很高危患者和虛弱和/或高齡患者。
對β受體阻滯劑的定位也進行了更新。指南指出，在治療的初始階段或任何步驟中，應將β受體阻滯劑作為指南指導的藥物治療（GDMT）使用，例如射血分數降低的心衰（HFrEF）、慢性冠合征的抗缺血治療、心房顫動的心率控制等。
參考文獻
2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH). Journal of Hypertension, June 21, 2023. | DOI: 10.1097/HJH.0000000000003480
