改善全球腎臟病預後組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO）是一個非盈利性組織，致力於改善世界各地的腎臟疾病患者的護理和結局。其指南是許多國家和地區腎內科醫生、護士的重要參考資料。
2023年6月16日，在第60屆歐洲腎臟協會大會（ERA）上，來自KDIGO的專家們公布了2023年KDIGO慢性腎臟病（CKD）指南即將發布的消息以及部分重要內容。在指南正式發布前，本文將提前“劇透”CKD診斷與評估的相關重要內容，以饗讀者。
2023年的KDIGO CKD指南對慢性腎臟疾病（CKD）的診斷和評估做出了許多重要的改變。這些改變涉及CKD的定義和分類、診斷與評估標準、現場即時檢測（POCT）、估算腎小球濾過率（eGFR）以及風險預測等方面。這些更新的指南將為臨床醫生提供更準確、更全面的CKD診斷和評估方法，有助於改善患者的治療和管理。
CKD的定義
CKD的定義如下表（表1）所示。
表1 CKD的定義
備註:AER為尿蛋白排泄率。組織學異常包括腎活檢異常，如腎臟纖維化或腎小球硬化/萎縮等；影像學異常包括腎臟體積縮小，腎臟皮質厚度減少等。
·實踐要點1：應區分CKD與急性腎損傷（AKI），部分AKI患者的癥狀與CKD相似；如果認為患者的腎臟疾病進展風險較高或可能進展為CKD，則可在初次診斷中進行CKD治療。
本實踐要點的重點為，對於有CKD風險因素或CKD高危患者而言，延遲診斷可能延誤治療。如果未開始治療，許多患者可能無法意識到複診的重要性。開始治療可以進行早期干預，通過行動向患者表明疾病的重要性。
CKD的病因評估
·臨床建議1：應對所有CKD患者進行病因評估，應結合臨床背景、個人和家族史、社會和環境因素、藥物治療、體格檢查、實驗室檢查、影像學和病理學診斷(1D)。
·臨床建議2：在合適的情況下，腎活檢是一種可接受的安全診斷檢查，應採用標準方法進行腎活檢，盡量減少併發症(2D)。
現場即時檢測（POCT）
建議POCT可以用於血清肌酐和蛋白尿的檢測，特別適用於實驗室的使用或醫療資源受限的情況。同時，POCT還有2種獨特優勢，分別是衛生經濟學優勢，以及可以滿足特定臨床分析需求。
·實踐要點1：當POCT設備監測尿白蛋白肌酐比（UACR）時，其標本採集與分析過程應滿足相關質量標準，此外，質量評估還應包括室間質量評價和結果解讀。
·實踐要點2：在使用可以檢測肌酐的POCT設備時，它應當生成eGFR，其使用的eGFR公式應與該醫療機構/地區內所使用的公式一致。
·實踐要點3：當POCT設備用於檢測白蛋白尿時，它還應能夠分析肌酐並生成UACR。當白蛋白尿患者接受POCT 白蛋白尿檢測時，陽性率應在95%以上。
一些研究證實，在接受增強CT掃描，且eGFR＜30ml/min/1.73㎡的患者中，測量肌酐或eGFR的POCT有可接受的準確性。同時，另有研究證實，POCT可以減少醫療費用。
總的來說，現場即時檢測（POCT）在慢性腎臟疾病（CKD）管理中具有許多優勢。首先，它方便患者在家中進行監測，或在非中心/大型醫療機構就診避免了醫院/診所交叉感染的風險，減少了醫療旅行的需要。其次，POCT操作簡單（相對於靜脈采血），此外POCT所使用的的樣本為全血/尿，避免樣本轉運和處理的繁瑣過程。另外，由於POCT的樣本通常為手指血，因此可能更適用於兒童患者。綜上所述，POCT在CKD管理中具有諸多優點，可提升患者的便利性和醫療質量。
eGFR
根據建議對象的不同，本小結分為對於臨床醫生和臨床實驗室的建議與臨床要點。
01 對於臨床醫生
·實踐要點1：鼓勵醫生明確了解1種或2種生物標誌（肌酐和胱抑素C）與eGFR之間的關係，明確其價值與局限性，了解兩種檢測方法標準化的重要性，並了解何時需要對腎小球濾過率（GFR）進行更準確的評估。
·實踐要點2：鼓勵醫生了解測量GFR（mGFR）的最佳方法和如何減少誤差；如果無法獲得準確的mGFR，並且認為eGFR cys（基於胱抑素C）不準確，則可考慮定時收集尿液。
此外，KDIGO鼓勵醫生了解肌酐和胱抑素C的生物學知識和實驗室分析變異性；鼓勵醫生了解eGFR的誤差及其產生原因，以及eGFR cr（基於肌酐）和eGFR cys之間差異的原因。
值得注意的是，醫生或護士應該提示患者在接受胱抑素C或肌酐檢查前12h應該禁止攝入過多蛋白質，例如攝入過多肉類或魚類。在解讀eGFR結果時，應該考慮影響eGFR的原因，並與患者進行溝通。
02 對於臨床實驗室
·臨床建議1：在報告GFR相關生物標誌物的血清濃度時，應報告使用有效公式得出的eGFR水平；
·臨床建議2：若eGFR＜60ml/min/1.73㎡，則應標記為“低水平”；
·臨床建議3：對於血肌酐檢測，全血樣本應在靜脈穿刺後的12h內處理（分離血清/血漿）；
·臨床建議4：使用特定精確方法來測量GFR相關生物標誌物的濃度，且可與國際標準參考物相比較，盡量使偏差最小（1B）；
·臨床建議5：應使用酶法測定肌酐水平。
·實踐要點1：當測定胱抑素C時，應同時測定當日或合理時間內，處於相同狀態時患者的血清肌酐水平，以便比較eGFR cr和eGFR cys（相關閱讀：肌酐和胱抑素C評估的GFR可能存在顯著差異，且與心衰密切相關）；
·實踐要點2：若有足夠資源，臨床實驗室應允許將eGFR cr和eGFR cys作為內部檢測或轉診檢測的指標；
·實踐要點3：當患者為兒童時，應採用兒童eGFR公式；若患兒＞2歲，且eGFR＜60ml/min/1.73㎡時，應標註“減少”。
風險預測
2023年的KDIGO CKD指南對於CKD患者疾病進展的風險預測方面進行了重要改變。新指南指出，僅僅依靠eGFR和/或ACR指標很難準確預測每種不良結局事件的發生風險。因此，在進行風險預測時，應綜合考慮患者的人口學特徵、合併症以及生活方式等因素。更重要的是，應使用準確的風險預測模型對患者進行個體化風險評估，這是個體化治療的基礎。通過精準的風險預測，醫生可以更好地了解患者的疾病進展，制定更具針對性的治療方案，從而改善CKD患者的管理和治療效果。
據悉，本次KDIGO指南重新修訂了CKD分期相關的“熱力圖（Heat Map）”，將不再沿用2012年版，下圖為本次指南推薦的CKD患者風險預測分類圖/“熱力圖”（圖1）。然而,本圖的具體CKD分期定義則需要等待2023 KDIGO CKD指南的正式發布。
圖1 CKD患者的風險預測分類圖
備註：KF為腎衰；CV為心血管；KRT為腎臟替代治療。
·實踐要點1：除了基於eGFR、尿ACR和其他臨床特徵外，還應根據患者5年內的腎衰風險是否≥3~5%，作為轉診至腎內科的依據。
·實踐要點2：除了基於eGFR、尿ACR和其他臨床特徵外，還應根據患者10年內腎衰風險是否≥10%來確定多學科治療的時機。
·實踐要點3：除了基於eGFR、尿ACR和其他臨床特徵外，還應根據患者2年內腎衰風險是否≥40%，來確定血管通路建立的時機。
·實踐要點4：對於CKD患者的死亡風險預測，應使用CKD人群中建立的全因死亡風險預測模型。
模型鏈接：https://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculatorPedRiskCalc
參考文獻：
1. Rumeyza Kazancioglu. KDIGO 2023 CKD GL: Evaluation of CKD: What's changed?. ERA 2023. Jun 16, 2023.
