【案件事實】
患者劉某某於2022年2月28日12時22分入住張家界市人民醫院腎病內科。《張家界市人民醫院入院告知書》載明：……一、環境及制度介紹……8、病情需要留陪護者，陪護不能離開病人，未成年人由監護人陪護，以防丟失或意外發生。……如果您已知曉以上告知內容請您簽名，原告羅柏珍在陪護者簽名處簽名。告知時間2022年2月28日。
患者劉某某的入院記錄載明：姓名劉某某，科別腎病內科，床號28010，入院方式：扶送。主訴：發現肌酐升高5天。現病史：患者5天前於門診複查時發現肌酐升高，為435.0ｕｍｏｌ／Ｌ,無畏寒發熱，無頭痛頭暈，無噁心嘔吐，無胸悶氣促胸痛，無尿頻尿急尿痛腰痛等不適，院外未予治療，進入我院就診，收住我科，患者自起病以來精神、食納、睡眠尚可，大小便正常，近期體重無明顯變化。既往病史：既往多次在我院內分泌科住院治療，完善檢查最終診斷為“1.2型糖尿病糖尿病腎病慢性腎功能不全ＣＫＤ4期腎性貧血2.肺部感染3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（陳舊性心梗ＰＩＣ術後心功能Ⅱ級）4.高血壓病3級（高危）5.陳舊性腦梗死6.膽囊切除術後狀態7.前列腺增生8.腦萎縮9.高尿酸血症10.單純性腎囊腫11.肝囊腫12.後循環缺血13.腔隙性腦梗死14.動脈硬化（狹窄（顱內））15.低蛋白血症”，院外規律服藥病情控制較平穩，否認其他慢性病史，否認藥物過敏史，近14天無與發熱及境外人員接觸史，未到過××高風險疫區。入院診斷：1.糖尿病性腎病（慢性腎功能不全ＣＫＤ5期腎性貧血）2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（陳舊性心梗ＰＩＣ術後心功能Ⅱ級）3.高血壓病3級（高危）4.2型糖尿病5.陳舊性腦梗死6.膽囊切除術後狀態7.前列腺增生8.腦萎縮9.高尿酸血症10.單純性腎囊腫11.肝囊腫12.後循環缺血13.腔隙性腦梗死14.動脈硬化（狹窄（顱內））15.低蛋白血症。診療計劃：1、腎內科護理常規，1級護理，低鹽低脂優質蛋白飲食；2、完善三大常規、肝腎功能、電解質、心肌酶、血脂、肌鈣蛋白、腦鈉肽、心電圖等相關檢查；3、治療上暫予以腎康護腎等對症處理。待檢查結果回報後再進一步調整治療方案；4、告病重、監測生命體征；將患者病情隨時可能加重或惡化，告知家屬並完善簽字。羅柏珍分別在《入院醫患談話記錄》、《病重通知書》上面簽了字，時間為2022年2月28日14時。
3月1日晚，患者劉某某在腎病內科10床住院期間無家屬陪護。當晚在腎病內科值班的有值班醫生1人、值班護士1人。3月2日12時5分至3時19分，腎病內科值班護士沒有進入患者劉某某入住的10床進行巡視。
劉某某的病房在護士站的斜對面。2022年3月2日0:00:30，兩名護士前後進出劉某某病房巡視。03:15:39，劉某某走出病房向東走到走廊盡頭，兩次打開走廊右邊的門再返回，03:18:18返還病房，03:19:07，按呼叫器呼叫醫務人員。03:19:49，值班護士進入病房查看。此後值班護士頻繁進出病房和配藥室、儲存室之間。03:30:57，值班醫生進入病房，03:31:47，值班醫生走出病房。03:43:46，值班醫生進入病房，03:45:53值班醫生走出病房。03:46:18值班護士到護士站電話通知劉某某家屬病危，要求家屬立即來醫院。03:48:12，值班醫生手推治療小推車進入病房。03:49:36，值班護士到搶救室取治療推車到劉某某病房。03:51:00左右，值班護士到護士站聯繫ＩＣＵ、心內科等科室醫生。
患者劉某某家屬接到張家界市人民醫院醫護人員通知後，立即趕往醫院，劉煉和羅柏珍於4時8分趕到張家界市人民醫院，劉玉婷於4時11分趕到張家界市人民醫院。04:08:58，羅柏珍、劉煉先後趕到劉某某病房，04:11:21劉玉婷趕到劉某某病房。三原告趕到醫院後，醫務人員與三原告進行了交流，值班醫生向家屬介紹了劉某某的病情，明確告知劉某某處於病危狀態，並對劉某某下達了病危通知書，要求患者家屬在病危通知書上簽字。
在醫護人員對劉某某搶救過程中，在張家界市人民醫院要求劉某某家屬在《張家界市人民醫院拒絕或放棄醫學檢查告知書》上簽名，載明：尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人：根據患者目前的疾病狀況，醫生認為患者應當接受檢查，並建議患者接受適當的醫療措施。但是患者現在拒絕或者放棄我院醫護人員建議的以下醫療措施：放棄搶救，拒絕轉科，拒絕插管，拒絕屍檢。
3月2日4時49分，張家界市人民醫院宣告患者劉某某臨床死亡。對於劉某某的死亡原因，張家界市人民醫院在不確定的情況下，告知劉某某家屬可能是心臟方面或腦血管意外。劉某某去世後，家屬將劉某某屍體運離醫院，3日後安葬。劉某某於1955年6月9日出生,生前系桑植縣交通運輸局退休幹部,劉某某的妻子羅柏珍系退休職工，劉某某、羅柏珍夫婦共育有劉煉、劉玉婷兩名子女。
2022年3月3日，張家界市人民醫院腎病內科對於劉某某的死亡原因進行了討論，討論死亡原因為尿毒症合併腦血管意外可能性大。劉某某住院病歷的死亡記錄中記載死亡原因為尿毒症並發腦血管意外導致心跳呼吸驟停。
【醫療鑒定】
本院先後委託湘雅二醫院司法鑒定中心、湖南省湘雅司法鑒定中心對劉某某在張家界市人民醫院住院治療期間，張家界市人民醫院及其醫務人員在診療活動中是否存在過錯、過錯與患者劉某某死亡的損害之間是否存在因果關係和原因力大小進行訴前司法鑒定。
湘雅二醫院以死者劉某某未行屍解，不能明確死因，無法完成鑒定為由，作出不予受理通知書，並退還所有鑒定資料。
湖南省湘雅司法鑒定中心經審查，以未行屍體解剖，且醫患雙方就死亡原因無法達成一致，依據現有材料，無法得出明確鑒定意見為由，作出不予受理通知書，並將送檢材料一併退回。
【法院判決】
本院認為，公民的生命健康權受法律保護。本案系民法典施行後的法律事實引起的民事糾紛案件，適用民法典的規定。本案系醫療責任糾紛。
原告認為被告在對患者劉某某的醫療過程中存在以下六個方面的過錯：
1、患者於3月2日凌晨3點16分自己能夠走出病房找醫務人員告知身體不適，3點31分醫生才第一次進病房，3點32分醫生就出了病房，在患者告知被告不適後僅在病房停留50秒隨即離開，並未及時採取任何醫療措施，致使患者病情加重。
2、患者再次發病後被告遲遲不到病房，直到3點43分才再次進入病房，且到病房後僅採取簡單醫療措施，與原告接到電話時間一致。從3:16到3:43，整整27分鐘，嚴重耽誤了患者的最佳救治時間，是導致患者去世的主要原因之一。
3、在對患者的救治過程中，被告只採取了心肺復蘇、呼吸氣囊輔助的措施，且監控錄像顯示呼吸氣囊3點53分才進入病房，並未採取其他積極有效的醫療措施。原告認為被告方嚴重耽誤救治時間、救治措施簡單未跟進是導致患者去世的主要原因之一，理應對患者的損害承擔全部賠償責任。
4、護理未達到一級護理的要求，未按照《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》第十四條對一級護理患者按護理要求每小時巡視患者。通過查看監控錄像查看護士最後一次進入病房是當日凌晨0:05分，與3:19分間隔3小時。
5、偽造家屬簽名、病歷記錄不客觀不真實。原告並沒有在2月28日16點的《入院記錄》中籤名，病歷中卻有原告的簽名。《病危通知書》原告劉玉婷簽名時間為“3時30分”，此時原告還沒到達醫院。《死亡記錄》“患者3:28噁心有嘔吐一次，……3:35患者出現血壓進行性下降”，與監控記錄被告兩次進病房的事實嚴重不符。
6、未向原告告知屍檢的有關規定。3月2日凌晨4點08分，原告接被告通知趕至醫院後，被告要求家屬簽署《拒絕或放棄醫學檢查告知書》。患者死亡後，被告口頭告知原告死亡原因可能是心肌梗塞導致，而之後的《死亡記錄》中又載明患者死亡原因是尿毒症並腦血管意外。被告未告知原告有關屍檢的規定。因未進行屍檢，導致無法進行醫療過錯的司法鑒定。基於以上六個方面的原因，原告認為應推定被告對劉某某的死亡承擔全部賠償責任。被告認為，患者劉某某疾患多、病情複雜、各臟器功能差，發生意外猝死可能性大。在患者劉某某呼叫後，值班護士以最快時間查看患者，詢問患者情況，給患者進行了上氧處理，通知了值班醫生，予以心電監護、測血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度，予以降壓處理，給患者抽血完善相關檢查，電話邀請心內科、重症醫學科值班醫師協助對患者進行搶救，結合患者有心肌梗塞、糖尿病、尿毒症病史，考慮患者死亡原因為心肌梗塞、腦血管意外。針對原告提出的被告六個方面的醫療過錯問題，被告人民醫院在庭審中作出了相關解釋。
本案爭議的焦點在於：一、被告張家界市人民醫院是否存在相關過錯；二、被告張家界市人民醫院的責任及責任大小；三、劉某某的損失如何計算；
一、被告張家界市人民醫院是否存在相關過錯；
首先，原告提出被告的護理未達到一級護理要求，被告對此沒有做出合理解釋，本院對被告張家界市人民醫院存在未按一級護理要求進行護理方面的過錯予以認定；
其次，就原告提出的患者發病後，到值班醫生第一次進入患者病房，間隔12分鐘。被告張家界市人民醫院解釋為值班醫生在研究治療方案、開藥，在患者生命垂危之時，值班醫生花10多分鐘研究治療方案、開藥，足以使患者家屬產生醫院對患者不積極採取救治措施，耽誤患者最佳救治時間的猜疑。
張家界市人民醫院的該醫療行為是否具有過錯，因本案未進行醫療過錯鑒定而無法確定。但作為救死扶傷的醫療單位，應盡最大努力排除患者家屬對醫院的合理懷疑；
第三，被告張家界市人民醫院是否告知了患者家屬相關屍檢的規定。
原告認為被告未向原告告知有關屍檢的規定，被告認為已向原告告知了屍檢規定，即由患者家屬簽署的《拒絕或放棄醫學檢查告知書》中，有告知屍檢的規定。被告提交的《拒絕或放棄醫學檢查告知書》簽字時間為3月2日4時10分，而醫院病歷記載宣告患者劉某某的臨床死亡時間為3月2日4時49分，從該告知書的內容看，簽訂告知書的目的是告知患者家屬對患者拒絕或放棄醫學檢查、放棄搶救，在醫院未宣告患者臨床死亡的情況下，告知家屬放棄屍檢有違倫理，故本院認為被告提交的《拒絕或放棄醫學檢查告知書》不等同於屍檢告知書。張家界市人民醫院在宣告患者劉某某臨床死亡後，並未按規定告知家屬有關屍檢的規定，存在過錯。
二、被告張家界市人民醫院的責任及責任大小。
依照民法典第一千一百六十五條“行為人因過錯侵害他人民事權益造成損害的，應當承擔侵權責任。依照法律規定推定行為人有過錯，其不能證明自己沒有過錯的，應當承擔侵權責任”之規定，張家界市人民醫院存在未按一級護理標準對死者劉某某進行護理的過錯，應當承擔相應侵權責任。在患者劉某某死亡後，因醫院無法確定患者死亡原因，醫院應當對沒有向患者家屬告知屍檢相關規定不存在過錯承擔舉證責任。被告張家界市人民醫院僅解釋在患者劉某某死亡後，患者家屬未與醫院發生醫療糾紛，且已在《拒絕或放棄醫學檢查告知書》中明確了屍檢告知。
關於醫療糾紛的含義，狹義的理解是指醫患雙方對醫療後果及其原因認識不一致而發生醫患糾葛，並向衛生行政部門或司法機關提出追究責任或賠償損失的糾紛。從廣義而言，凡是病人或家屬對患者診療過程不滿意，認為醫務人員在診療護理過程中有失誤，對病人造成不良後果或死亡，要求衛生行政部門或司法機關追究責任或賠償損失的事件，在未表明事實真相之前，統稱為醫療糾紛。
在患者死亡原因不確定的情況下，即存在發生醫療糾紛的可能性，醫院有義務為患者家屬告知相關屍檢的規定。
依據國務院頒布的《醫療糾紛預防和處理條例》第二十三條規定，發生醫療糾紛，醫療機構應當告知患者或近親屬下列事項：（一）解決醫療糾紛的合法途徑；（二）有關病歷資料、現場實物封存和啟封的規定；（三）有關病歷資料查閱、複製的規定。
患者死亡的，還應當告知其近親屬有關屍檢的規定。
同時，依據民法典第一千二百二十二條“患者在診療過程中受到損害,因下列情形之一的,推定醫療機構有過錯:（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規範的規定;（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料;（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料”之規定,推定醫療機構有過錯。
因被告未明確告知原告有關屍檢的規定，劉某某死亡後沒有進行屍檢，導致無法進行司法鑒定。由於醫療行為涉及醫學專業知識，應由專家對此進行評判，故司法鑒定意見書是人民法院審理此類糾紛的重要證據。
經原告申請,本院先後依法委託了湘雅二醫院司法鑒定中心、湖南省湘雅司法鑒定中心就醫方的診療行為是否存在過錯、與本次事故是否具有因果關係及參與度進行鑒定,湘雅二醫院司法鑒定中心因劉某某未行屍解，不能明確死因，認為無法完成鑒定，不予受理，湖南省湘雅司法鑒定中心認為因未行屍體解剖，且醫患雙方就死亡原因無法達成一致，依據現有材料，無法得出明確鑒定意見，不予受理。
至此,被告的診療行為是否具有過錯,劉某某的死亡與被告的診療行為是否具有因果關係以及原因力大小沒有有效的鑒定意見予以證實。
考慮到劉某某的年齡、自身有十五種基礎疾病、患病多年，患者劉某某的損害結果不完全是被告過錯導致等因素，酌情認定被告張家界市人民醫院對患者劉某某的損失承擔30%的賠償責任。
案號：(2022)湘0802民初2123號
