文/羊城晚報全媒體記者 林清清 實習生 吳錦琇
通訊員 郝黎 張藍溪 靳婷
圖/醫院提供
二尖瓣病變、肺動脈高壓，已出現心衰的“准媽媽”何女士需要儘快進行心臟手術，但她卻不願意放棄已懷孕18周的“珍貴兒”……
日前，廣東省人民醫院黃煥雷團隊在術前無CT輔助定位、術中無造影的苛刻條件下，成功為這位孕18周的何女士完成了經心尖二尖瓣瓣中瓣手術。經檢索文獻，該例“零造影劑”下的孕婦經心尖二尖瓣瓣中瓣手術為世界首例。
“心門”壞了危及生命，卻不願放棄“珍貴兒”
二尖瓣病變導致瓣口打不開又關不攏，就像心臟的“心門”壞了，會使血流在心臟中流動紊亂，增加心臟負擔，進而導致心衰、肺水腫等嚴重後果，隨時會危及生命。來到廣東省人民醫院就醫的何女士（化名），就是這樣一位二尖瓣病變致重度肺動脈高壓，但同時正處在“珍貴兒”懷孕18周的孕婦。
何女士患有嚴重的心臟瓣膜疾病。2018年她就因風濕性心臟病做了二尖瓣及主動脈瓣置換手術。考慮到希望懷孕，當時選擇了在她這個年齡並不常用的生物瓣。因同時還患有自身免疫性疾病，需每天服用免疫抑製藥物，未能成功自然受孕，經過幾次試管嬰兒輔助懷孕都以失敗告終。所以直到今年年初又一次試管嬰兒成功懷孕時，全家人都對此“珍貴兒”無比期盼。
但考驗再次降臨。懷孕18周時，何女士又出現明顯心慌氣促，睡覺都不能平躺。由於病情特殊，複雜危險，很多醫院無法接診，輾轉來到省醫。
產科主任韓鳳珍為何女士開啟了綠色通道，快速安排住院。入院後的心臟彩超檢查發現，原來的人工生物瓣膜出了大問題，瓣口打不開又關不攏。有心衰表現，二尖瓣病變已導致肺動脈壓重度升高，需要儘快進行心臟手術治療。
“在目前的診療指南中，重度肺動脈高壓歸屬於V級（4級），屬於妊娠禁忌症，如果已經妊娠，需討論終止妊娠的問題。”產科副主任醫師劉艷麗介紹，“在4級肺高壓的情況下，女性妊娠期發生嚴重心血管事件的概率高達40%-100%！”此時，何女士最好的選擇是放棄腹中的胎兒。
“我想要活着看見你健康出生，我的寶貝……”這是何女士最大的心愿。要麼終止妊娠，要麼在孕期行心臟手術。面臨這樣的兩難選擇，何女士強烈渴望能成為一名母親。
產科主任韓鳳珍、心內科薛凌、心外科主任黃煥雷反覆討論，經過何女士與家屬的反覆溝通，決定選擇在孕期行心臟手術。
“如在盪鞦韆中撿地上螞蟻”！高難度手術順利完成
怎樣在儘可能保證胎兒安全的情況下，完成這例複雜的再次心臟手術呢？
對於何女士的狀況，手術方式有兩種選擇：常規外科開胸二尖瓣再次置換術和微創介入瓣膜手術。前者需要在全麻、再次開胸，需在體外循環下進行，而體外循環時會出現低溫、低血壓，且術中、術後需使用麻醉、鎮靜、抗感染和抗凝等多種藥物，導致流產、出血、死胎的風險大。經何女士與家屬反覆商議，醫生團隊們決定為了何女士的心愿，挑戰不用心臟停跳、不用體外循環的經心尖“瓣中瓣”手術。
手術當天，在心內科、麻醉科、心臟手術室和產科的全力配合下，心外科瓣膜與微創外科主任黃煥雷帶領手術團隊，通過經食道心臟彩超，測量二尖瓣原生物瓣內徑，確定心尖位置。黃煥雷在經左胸部第5肋間前外側切了一個4厘米的小切口，在食道超聲引導下穿刺心尖，在DSA透視下置入J-Valve 瓣膜輸送系統，調整介入瓣膜與原生物瓣瓣環的相對位置。最後，在原生物瓣內釋放了25mm的J-Valve瓣膜，再移除瓣膜輸送系統。手術核心過程不到1小時，而瓣膜釋放僅3-5分鐘。經食道心臟彩超檢查顯示，介入瓣形態位置良好，無明顯瓣周漏，舒張期前向血流通暢。術後何女士肺動脈壓迅速從91毫米汞柱降至38毫米汞柱，妊娠風險從4級降至3級，何女士與胎兒的生命同時保住了！
“這就像在盪鞦韆的過程中，去撿地上的螞蟻！”手術團隊成員之一、心外科主治醫師洪亮在術後仍不住對記者感嘆手術的難度。在以往的介入手術中，醫生要通過造影劑去了解患者的詳細心臟結構。而在此例手術中，為了最大限度上避免輻射和造影劑對孕婦本人和胎兒的影響，黃煥雷團隊不僅全程採用鉛衣保護好孕婦腹中的胎兒，更“藝高人膽大”地選擇了“零造影劑”的方法，僅以超聲波引導為主加上短時間、間斷性的x光透視，並且在心臟不停跳的情況下，完成了高難度“瓣中瓣”手術。這位孕婦在手術中暴露在x光下的時間不到正常病人的1/5。“這相當於為了減少孕婦和胎兒的風險，主動增加了手術的難度，承擔著更大的風險。”洪亮說。
為何這枚生物瓣不到5年就需要更換？
何女士於2018年置入的人工生物瓣，為何不到5年就出現狀況？
黃煥雷介紹：“由於妊娠期的高凝狀態以及藥物對胚胎早期的影響，置換機械瓣尚缺乏十分安全的抗凝治療方案。因此有強烈懷孕意願的何女士選擇了生物瓣，而妊娠狀態對心肺血流動力學影響較大，會使生物瓣的老化退變加速。”
據悉，目前人工二尖瓣有生物瓣與機械瓣兩種可供選擇。在我國，生物瓣往往適用於60或65歲以上的高齡患者，一般可持續使用5到8年；對於中青年人，機械瓣往往更適合。因為機械瓣的使用周期長，三四十年皆可正常使用，但需要服用較大量的藥劑來維護。
“選擇孕期瓣膜疾病的治療方案是極為慎重的，不過當她成功分娩後，還可以再更換為機械瓣。”黃煥雷說，這也是根據何女士的意願和實際狀況，而選擇的個性化方案。
術後3天，何女士順利出院。一個月後複診產檢，母胎情況安好，何女士的肺高壓僅輕度，可安全度過分娩期，產後甚至可能有所緩解。複診時，何女士與丈夫眼含熱淚向醫生團隊致謝：“為了一個新生命的到來，你們與我們一起分擔了難以想象的壓力和風險，謝謝！”
針對何女士一家的經濟條件，廣東省慈善總會羅征祥心血管基金和瓣膜公司也給予了充分支持，讓這個家庭有機會充分利用醫學科技發展的成果，滿足健康迎接新生命的願望。(更多新聞資訊，請關注羊城派 pai.ycwb.com)
來源 | 羊城晚報•羊城派
責編 | 陳輝
