世界正在變得更好，但方式令人擔憂

按：在過去的幾個世紀里，人們見證了抗擊傳染病取得的一個個奇蹟，傳染病的發病率和致死率大幅下降，全球健康狀況得到了改善。但是這並沒有普遍帶來經濟效益和治理水平的提升，相反空前化的城鎮化正在衝擊生態系統所能承受的極限。美國對外關係委員會全球衛生計劃主任托馬斯·J·博伊基寫就了《瘟疫與發展的悖論》一書，試圖深入探討這一問題。

經出版社授權，界面文化選取了其中涉及疾病與移民以及國際援助的篇章與讀者分享，作者希望藉由此書讓讀者以不同視角審視世界上發生的事情，而後有所作為。

低收入國家未來的20年可能比上一個20年更加暴力

在最近的幾十年里，低收入國家可以藉助醫學發明、國際援助機構的慷慨援助和積極作為以及地方政府的辛勤工作和節儉式創新，減輕傳染病造成的負擔。過去，許多兒童僅僅因為出生在某個國家，就無力擺脫本可以避免的死亡，如今這樣的情況越來越少，這是一項巨大的成就。儘管如此，嬰幼兒死亡率仍應降至更低的水平。然而，一些國家依然沒有為這批即將成年的國民建立其就醫所需的醫療體系、安居所需的城市基礎設施以及就業所需的穩健的勞動密集型經濟形態。因此，人們在為那些成就歡欣鼓舞的同時，也不應忽略在此類國家中即將凸顯的挑戰。

世界銀行估計，到2050年，發展中國家的勞動年齡（15歲以上）人口將增加21億人。如果這些國家的就業率仍停留在2015年的水平，那麼只有12億人能夠在本國找到工作，剩下的近9億人則只能不斷尋找就業機會。這9億人中，將有3.33億來人自撒哈拉以南非洲， 2.83億人來自南亞，1.2億人來自中東和北非。

迄今為止，氣候變化和極端天氣對國際移民整體上只造成了微小的影響。據境內流離失所問題監測中心估計，2015年，有1900萬人因自然災害而流離失所。然而，這種情況導致的人口遷移大多發生在一國的內部。隨着海平面上升、乾旱和荒漠化的加劇以及農作物歉收概率的增加，這種情形可能會發生改變，導致更多的人離開故土，移居國外。

最終，年輕人、當地的活動家和政府需要承擔起責任，付出長期的艱苦努力來推動所需的政治和社會改革，以適應人口變化和在減少傳染病方面所取得的階段性進展。但是，援助機構和國際組織應當認識到，比起過去，低收入國家當前面臨的這些巨變發展速度更快，它們可用的資源卻更少。比如在減少衛生和城市基礎設施擁堵，以及應對非傳染性疾病威脅和成年人就業需求方面，這些國家還未得到國際倡議行動的重點關注和支持。

但是，人們應該更清楚地認識到，雖然歷史上高收入國家也曾出現過當前低收入國家正在發生的這種變遷，但結果並不盡如人意，而且往往還伴隨着人口遷出。不同之處在於，19世紀歐洲人口大規模遷出時，國際移民所幸基本上還不受限制。當時遷出國和遷入國甚至都鼓勵移民。第二次世界大戰結束後，許多西歐國家與澳大利亞、新西蘭和加拿大等傳統遷入國重新啟動了移民促進計劃。東歐和中歐的難民，包括我的父母在內，逃離了鐵幕背後的革命和戰爭灰燼，並在較大程度上得到了美國和其他西方國家的歡迎。整個20世紀60年代，這種情況一直在持續，然而對於低收入國家及其國內的年輕人來說，當年的移民環境如今已經不復存在。

隨着20世紀70年代初石油危機的爆發和西方國家經濟的衰落，各國政府開始加大力度限制移民、難民和無證工人的流動。1976年，聯合國秘書處對成員國的一項調查發現，認為本國移民率“過高”的只有10個國家。2011年的調查顯示，這一數字增加了兩倍多，達到33個國家。這種看法上的轉變已經反映在了更嚴格的移民政策上。現在，政策標準更側重移民的技能和資源，許多國家開始採用“積分制”簽證、技術型人員工作簽證、臨時商務簽證、學生簽證和投資者簽證等。2018年初，美國總統唐納德·特朗普（Donald Trump）敦促國會採用類似的簽證制度，並用直白甚至據稱是粗俗的語言，呼籲更多接收來自以挪威為代表的發達國家的移民，減少來自海地和非洲貧困國家的移民。

毋庸置疑，當前移民群體的種族和宗教信仰結構是引發這種情緒的一個因素。例如，西方國家顯然需要廉價的勞動力來為國內越來越多的老年人提供幫助。隨着嬰兒潮一代的衰老和生育率的下降，高收入國家65歲以上的人口數量激增。在美國，這一群體到2030年預計將達7200萬人。高收入國家百歲老人的數量每10年翻一番，到2050年有望達到400萬人。低收入國家有工作能力但未充分就業的人口有數百萬之多，對此可以讓他們移民到歐洲、日本或美國來為年老體弱的人提供護理服務和情感支持，監測他們的用藥情況。不過，高收入國家已經在老年看護機器人研發方面投入巨額資金。泰勒·柯文對於自動化在全球經濟中扮演的角色頗有研究。考慮到全世界仍有大量可通過移民提供的勞動力，並且這些人還可以滿足潛在的人際互動需求，我曾向他請教投資自動化的意義。他的回答是：“選民會更喜歡機器人。”

最近的歷史印證了柯文的直覺。在高收入國家，公眾對於吸納有着不同種族和宗教信仰以及陌生文化和社會習俗的移民表達了關切，而未能回應這些關切的政客已經為此付出了代價。英國退出歐盟的全民公決和2016年美國總統大選的結果令許多觀察者感到驚訝，但這些結果反映了公眾對於外來移民巨大且仍在不斷積累的不安情緒。目前尚不清楚這些限制移民的措施和日益敵對的態度在多大程度上能夠阻止人口遷移。入境的合法移民可能有所減少，但限制性政策和措施也可能產生意料之外的後果，包括鼓勵非正規和非法移民，延遲移民同化，以及促使無法再往返祖國的移民工人選擇永久定居。考慮更周全、實施力度更大的舉措未來可能會產生更好的效果。然而，這樣的努力卻會將許多西方國家置於一個矛盾的境地：正是在西方的資助下，許多國家實現了健康水平的提升，從而在某種程度上帶來了人口遷移這種自然結果，然而西方國家如今卻在努力限制這些移民的流動。

總而言之，世界變得更好了，但其變化方式卻值得我們擔憂。過去的20年內，地方性傳染病發病率和兒童死亡率大幅下降，但與過去高收入國家經歷過的情況不同，醫療體系改善、回應型治理能力提升和就業機會增加等現象並沒有出現。人口的快速增長、規模空前的城鎮化以及青年人口比例的提升，一方面衝擊着政府和生態系統所能承受的極限，另一方面則加劇了移民、動蕩以及產生全球大流行疾病和慢性病的風險。不少援助機構對於這種有限成功的危險應對遲滯，許多發達國家的政府則採取了更加嚴格的貿易和移民政策，二者都加劇了這些挑戰。不難想象，低收入國家未來的20年可能比上一個20年更加暴力，衝突更加頻繁，這可能導致近年來取得的一些重大進展出現倒退。

我們理應感到擔憂，但更重要的是，我們應該行動起來。

傳染病減少的背景下國際援助的作用

面對人口挑戰，與本國前途命運最為緊密相連的政府和地方民間團體，最終需要擔負起確定本國優先事項並分配稀缺資源的責任。對低收入國家而言，援助在總投資中所佔的份額較小並且還在減少。此外，各類援助機構也是外部組織，它們無法通過長期、艱苦的努力來開展適應當地需求的制度和社會改革，也無法代表低收入國家推動改革措施落地。

過去的國際援助倡議成功地向世界各國的貧困人口提供了糧食、現金、藥品和其他技術，其中也包括政府失職的國家。推進政治和社會改革能夠幫助低收入國家抓住健康改善蘊藏的機遇，但在現實中，援助機構和國際組織卻鎩羽而歸。援助機構不能管理其他國家的基本醫療體系，也無法在那裡實施有關煙草、土地使用或空氣污染的合理法規。援助機構和慈善組織在為其他國家創造經濟增長和就業機會方面收效甚微，至於構建民主、回應型治理和可持續的城市規劃，更是任重道遠。雙邊援助機構的行動則依賴於其國內選民的意見，它們很難向後者證明對受援國投資道路、橋樑、排污系統和醫院等基礎設施的合理性，因為這些設施最終都應該由當地政府負責提供。在社會、政治和經濟力量的作用下，年輕人渴望追求更美好的生活並開始向外移民，而相信慈善事業和國際援助可以阻止這些力量將是一個極度自負的想法。

然而，這並不意味着援助官員、慈善組織、政策制定者和其他讀者無法幫助低收入國家完成它們的艱巨任務。獲得什麼樣的進展，將取決於能否動員到更多的支持來改變國際援助尋求促進低收入國家健康與發展的方式。

傳染病的減少一定程度上導致了總體環境的變化。斯圖爾特在1968年的演講中指出，人類需要適應這種變化。為了評估國際倡議及其在適應環境變化這項議程中所採取的行動，我們可以選取以下三個要點作為衡量標準。

第一如果國際發展倡議作為促進健康和經濟發展的手段繼續發揮作用，它們就必須更好地回應低收入國家正在變化的需求。這聽起來似乎是顯而易見的道理，但這需要讓現有的援助和健康項目減少對捐贈方所設指標的關注，比如減少疾病的具體目標、受初等教育年限和收入不足“每天一美元”的貧困狀況，而更多地關注項目在當地的效果，例如是否產生了具有學習和治理能力的政府，以及人口尤其是窮人和弱勢群體的健康狀況。理查德·卡什現在是哈佛大學公共衛生學院的一名教授，他曾與同事一道發明了口服補液鹽溶液，挽救了許多生命。在2013年一場致力於降低全球兒童死亡率的會議上，他說：

如果我們還像現在這樣，把關注的焦點全部集中在死亡率上，我們將忽略許多問題，比如水污染，比如薄弱的教育體系……以及其他一系列至關重要的發展問題。我們不希望看到，在死亡率下降的成功背後，人們卻仍然過着赤貧的生活——事實上這樣的事情已經發生了。我們的工具非常強大，我們的疫苗非常有效，我們的干預措施特別出色，但是我們沒有充分應對死亡率和發病率背後潛藏的風險和根本原因。

全球健康的優先事項還必須包括非傳染性疾病及相關的健康風險。在低收入國家，這些疾病現在是造成過早死亡和傷殘的首要原因。如果投入大量資源與一系列可治療、可預防的疾病展開鬥爭，結果卻看着同樣一批患者因其他可防可治的疾病而早逝，那麼這樣的解決方案完全是不可持續的。2017年，“決心拯救生命倡議”正式啟動，這項投入2.25億美元的倡議旨在改善低收入國家的高血壓控制情況，有望在非傳染性疾病不斷增加的大背景下引起更多捐贈方的關注。美國政府和其他援助機構為抗擊艾滋病等傳染病搭建的廣闊平台同樣是一筆財富。例如，大多數針對傳染病的國際倡議都建立起了機制，來確保供應平價、質量可靠的藥品；允許低收入國家使用這些相應機制購買用於治療癌症、糖尿病等非傳染性疾病的基本藥物，將需要美國、英國和蓋茨基金會等援助方的同意。這些全球項目可以提供救命的物資和服務，因此支持擴大這些項目的規模將十分重要，特別是對那些最貧窮的貧民窟和最動蕩的國家而言，因為它們面臨著來自傳染病和非傳染性疾病的雙重嚴峻挑戰。

美國和其他援助方應重塑其全球健康援助項目，從圍繞疾病設定目標，轉變成以結果為導向採取措施，來改善目標國家和人群的健康狀況。援助方應選擇基於健康結果而不是減少特定疾病的目標，採取以患者為中心的方法，通過投資開展數據收集工作來監控這一過程，從而強化全球健康投資的責任和能力。這樣的舉措將令全球健康項目更具價值，使低收入國家的政府更容易從大量依賴外部援助轉向自行實施健康計劃。援助方應確保發展中國家在選擇結果指標方面擁有更大的發言權，這將能夠提升指標的效用並增加其最終被當地採用的可能性。

要想明白如何增進困難群體的利益，關鍵在於傾聽他們的實際訴求。2015年，安格斯·迪頓和羅伯特·托爾托拉（RobertTortora）對整個撒哈拉以南非洲地區多次民意調查的結果進行了數據分析，發現受訪者優先考慮的是改善生活，比如找到新工作、土地增產等，而不是提升醫療服務。這並不意味着援助倡議就應該停止把健康放在優先考慮的位置，畢竟這是援助成效最為顯著的領域。有證據表明，受訪者對新增衛生援助的需求之所以出現下降，部分原因可能在於傳染病狀況已經有所減輕，並且他們對現有援助項目的滿意度更高。但這的確表明，未來有必要在開展衛生援助的同時，也在那些能夠幫助大小公司和工廠有效僱用勞動力的領域進行相應的投資。

在教育領域採用結果導向的方法可能也會有所裨益。蘭特·普里切特（Lant Pritchett）在《教育的重生》（The Rebirth ofEducation）一書中指出，一味地追求100%小學入學率，讓人們忽略了在努力實現教育根本目標方面的進展遲滯，這個目標就是學習。2015年發布的聯合國可持續發展目標包含了有關教學質量的目標，但在如何衡量進展方面尚無共識。許多國家不願與其他國家進行比較，並且官方給出的識字率與調查顯示的數據之間經常存在很大差異。世界銀行2017年宣布的一項倡議可能會帶來一些積極變化。該機構將開展一個人力資本項目，這是一項透明的、基於實證的年度評估，將健康結果和教學質量的衡量標準與一國的國內生產力情況相結合。這樣做的目的是鼓勵私營企業在其對外投資決策中使用該指數，從而在投融資領域形成激勵，引導政府投入更多資源用於改善教育和健康狀況。

審慎的、有針對性的投資也可以幫助低收入國家應對傳染病減少所帶來的人口挑戰。近年來，援助機構加大了對自願計劃生育和女童教育的投資。這些援助項目已經幫助塞內加爾等國家將生育率降低到更可持續的水平，並讓女性更好地參與經濟活動。這樣的投資應該變得更多。近期採取的一些行動鼓勵私人投資者參與發電等基礎設施項目建設，例如奧巴馬政府的“電力非洲倡議”，這樣可以使企業家更容易開辦企業，讓工廠更方便僱用更多的年輕工人。

第二，在幫助貧窮國家和新興經濟體應對傳染病減少所帶來的人口挑戰方面，應該讓慈善組織和國際援助機構接受更小但依然能夠發揮作用的角色。它們的角色應側重於為從業人員和活動人士所從事的數據收集和研究工作提供資金支持，以此在當地激發並推動自下而上的變革。這項工作應包括為當地研究人員和政府提供其檢驗最佳構想所需的資源和技術支持，以及與當地的相關方開展合作，將檢驗所得的結果歸納設計為一個個可實施的、基於實證的項目。在合適的情況下，外部組織也可以發揮作用，通過支持社會改革者向政府施壓，要求其採取更好的政策，並通過監督、評估和公布結果令地方政府和援助機構擔負起職責。

彭博慈善基金會是一家慈善機構，就曾使用這一策略幫助低收入和新興經濟體推動煙草控制。例如，2008年，土耳其將煙草稅提高到每包價格的81％，禁止發布煙草广告並在公共場所禁煙。次年，土耳其醫院急診因吸煙相關疾病的入院人數下降了近1/4，吸煙率在3年內下降了16％。菲律賓最近也採取了類似的改革措施。這種數據支撐、本地推動的煙草控制策略頂住了煙草業這個市值數十億美元行業的強烈反對，在低收入和高收入國家都發揮了作用。沒有理由認為這種策略不能用於推動在其他問題上的改革，比如更有效的醫療體系、計劃生育和女童教育質量的提升。

第三，歐美高收入國家的政客必須正視其氣候、全球健康、貿易和移民政策的矛盾。由於政客無法正視氣候變化這一事實及其成因，許多低收入國家的經濟正在遭受損害，這可能會威脅到全球健康領域已經取得的進展，並可能加快國際人口遷移的速度。例如，研究人員發現，1975年以來，氣候變化的影響（降雨減少和氣溫升高）就與肯尼亞兒童發育遲緩的情況之間存在聯繫。低收入國家許多快速擴張的城市都位於沿海地區或大河下游，其中就包括厄瓜多爾的瓜亞基爾（Guayaquil）、越南的胡志明市以及孟加拉國的庫爾納（Khulna）——這些城市最容易遭受全球變暖所導致的洪水侵襲。

歐美國家的政客越來越多地藉助反移民和經濟民族主義的政策謀求競選職位，有時也能夠得償所願。選民的意志自然應當被尊重，但更明智的政治家和政策制定者也應該承認並向選民解釋這些政策的矛盾之處，而不是利用選民的恐懼。貿易保護主義破壞了新興經濟體發展經濟、創造就業的機會。在短期內，近年來經歷傳染病減少的國家無法僅憑收入和就業機會的增加阻止人口向外遷移，但這些因素可能會縮短移民的持續時間，減緩移民的速度。歐美的選民可以選擇反貿易或是反移民，但很難同時實現兩個目標。

在一個全球化的世界，很少有事物會長期停留在本地。任何國家境內發生的事情都會影響到其他許多國家，並且這種情況越來越普遍。傳染病控制的有限成功所引發的人口挑戰顯然正是如此。美國對外關係委員會會長理查德·哈斯（Richard Haass）呼籲更多國家接受主權政府義務的理念，即各國政府有義務控制其領土內可能對他國造成不利影響的風險和政策。這個理念以務實利己和必要性為信條，同樣適用於當前的情形低收入國家必須迅速採取行動以適應國內的人口變化，並牢牢把握住健康狀況改善所帶來的機會。然而，高收入國家的政府也必須認識到自身的義務，不應以氣候變化問題上的短視立場和過度嚴格的貿易及移民政策損害低收入國家的努力。其中一個幫助低收入國家的好方法，就是停止阻礙它們採取適當的措施進行自救。在這個傳染病所帶來的日常威脅逐漸消失的世界，主權政府義務這一理念是開展政府間合作的一個高着。這個想法結合上文提出的其他建議，可以使世界不僅變得更好，而且不再那樣令人擔憂。

關於瘟疫好處的謬論

歷史學家克里斯托弗·哈姆林（Christopher Hamlin）提醒我們要警惕“關於瘟疫好處的謬論”。部分持這種觀點的人聲稱，霍亂、結核病等傳染病新暴發的疫情可能會刺激必要的投資流向衛生設施建設和其他積極的政府改革，就像過去曾經發生過的那樣。我本人也不認同這種觀點。過去的經驗教訓並不是說，為最貧困人口做好傳染病防控和健康改善工作過於困難，也不是說發展中國家在抗擊傳染病方面過早取得了進展，因為沒有哪個目標比減輕人類尤其是兒童不必要的痛苦和過早死亡更值得我們追求。

但是，在努力改善低收入國家健康狀況的過程中，許多政府和非營利組織未能考慮周全。傳染病死亡率被許多人視為衡量進展的首要指標，如果低收入國家在這項指標出現下降時，沒有能夠在經濟發展、政府治理、教育和基礎設施建設等領域同步取得更大的收益，那麼將同樣面臨巨大的挑戰。只有更好地理解為減少傳染病所選擇的這條道路上存在的困難，我們才能更加現實地感知到前方的嚴峻挑戰，進而克服這些未來前行的障礙。

（本文節選自《瘟疫與發展的悖論》一書第5、6章，較原文有刪減，圖片亦來自本書，經出版社授權發布）