丈夫12萬元為妻買泰康健康險後查出3種大病，找保險公司理賠遭拒

2016年，家住河南省濮陽市的王先生經熟人引薦，為妻子斥十二萬元巨資買了一份泰康人壽醫療保險。

妻子心疼錢，可王先生卻抱着花錢買個心安的想法，認為這份保險買得不虧，緊要的關頭肯定能派上用場。

而且，當時保險銷售人員再三保證：“只要重大疾病確診就可以申請理賠！”讓夫妻二人沒有想到的是，時隔兩年竟一語成讖。

王先生在濮陽市泰康保險公司詢問業務員

2018年，王先生的妻子體檢時，意外發現患上了三種重症，一朝之間，天崩地裂，救治妻子的擔子重重壓在了王先生的肩膀上，讓他幾乎無法呼吸。

這時，兩年前買的那份保險便成了救命的稻草。可當王先生拿着保單去找保險公司理賠的時候，卻被工作人員告知無法理賠。

這對夫妻二人來說，猶如晴天霹靂，王先生一時處在崩潰的邊緣。

這份健康保險究竟寫了哪些內容？保單約定確診重大疾病就可以申請理賠，保險公司為什麼依然拒絕對王先生的理賠呢？

王先生在和記者對話

為了更清晰明白地了解這件事，讓我們把時間線回到2016年。此時，王先生和妻子結婚多年，比起結婚前的花前月下，婚後的生活多是柴米油鹽。

妻子任勞任怨，是鄰里街坊交口稱讚的賢惠媳婦。

王先生聽多了眾人的誇讚，不由得有點飄飄然，可是回到了家，他卻看到了妻子頭上一根刺眼的白頭髮，接過妻子端來的水杯，他順勢又看到了妻子手上的厚繭。

妻子臉上掛着笑，可這時王先生的心裡卻是五味雜全。

曾幾何時，妻子也有過打扮時髦，皮膚柔嫩的時候，歲月染白了她的頭髮，生活粗糙了她的肌膚。

妻子做家務活

王先生一心想要補償妻子，可是買鮮花首飾的話，妻子又覺得浪費錢，只會勸他：“不如把錢攢下來，留到關鍵的時候用。”

王先生愁眉不展的樣子自然也引起了同事們的注意。

同事老李悄悄問他：“老王，你這兩天心不在焉的，是不是家裡出了什麼事？你說出來，兄弟也幫你想辦法，你這樣下去，影響了工作就不行了。”

同事老李詢問王先生

王先生和老李平日相處得頗為融洽，便也將困擾他多日的想法說了出來：“我老婆生日快到了，我尋思給她什麼驚喜好，可她又不愛金銀。”

老李聽聞後，揶揄王先生：“老王，你知道咱們這裡的女同事都說你是模範老公。”

見王先生眼睛一瞪，他才開了口，幫王先生出了個主意：

“老王，我侄子在泰康人壽上班，要我說，你不如給你老婆買份醫療保險，這花的錢可是有保障的，將來有個什麼病，直接找理賠，以防不測風雲。”

王先生與小李打電話

王先生聽後也有些意動，畢竟誰能保證自己不得病：“行，聽你的，你把你侄子的電話號碼給我吧，我好好問問他。”

老李把電話給了王先生，王先生也不拖拖拉拉，馬上敲定了這周六二人見面再詳細談。

妻子見王先生這兩天心情不好，於是笑着問他：“你要升職了？”

王先生看着妻子，臉上笑開了花，他迫不及待想看拿到保單後妻子臉上的表情，於是神神秘秘地一笑，說：“到時候你就知道了。”

王先生在咖啡廳等待小李

周六這天，王先生早早地等在了約定的地點，等老李的侄子小李到了，便給他介紹起保險的種類，理賠的範圍，聽得王先生眼花繚亂。

他打斷了侄子的滔滔不絕，直截了當：“你是老李的侄子，哥信得過你，你就直說吧，哥想給你嫂子買份保險，價錢不是問題，只要將來得了大病有保障就行。”

小李推了推眼睛，從一厚疊資料里抽出來幾張紙：

“王哥，那就是我們泰康新推出的這個保險，全稱叫《康逸人生重大疾病保險》。保單保障42種重大疾病，10種輕症，保額12萬，年交保費3000多元，絕對物超所值。只要確診了在保單範疇內的重大疾病就可以理賠，不用等到出院，只需要把病歷和醫院的相關診斷證明準備齊全後，等待公司審核就可以了。只要嫂子沒有疾病史、住院史、糖尿病等這些情況，讓她簽字就成了。”

王先生翻看保險合同

小李趁熱打鐵：“這份保險一般人我可不告訴他，我也給我父母買了，因為值！我大伯也準備買了，不信你回頭問問他。”

王先生猶豫了一下，畢竟是筆大數目，該謹慎還是要謹慎些為好，可礙於人情，他也不好明說，只推脫說自己要上廁所，給老李打了個電話。

老李滿口保證：“你說那個保險呀，我買了，你那天啟發我了，我也打算給我老婆買一份。”

王先生聽說老李也買了，咬咬牙：“你把合同給我吧，我讓我老婆簽字。”

小李又勸說：“您也給自己買一份吧。”

王先生一愣，想到了肩上背着的房貸，又想到正在讀書的兒子，搖了搖頭：“不了，就給我老婆投吧。“

王先生拿着保險合同回家

王先生的妻子聽了他的打算，又看到王先生手拿着的合同，感動得潸然淚下，卻又推脫拒絕了：“你把這錢攢下來吧，給孩子讀書花。”

王先生挽住妻子的手，語重心長說：“你自從跟了我以後，就沒有過幾天好日子，我想給你買這個保險，也是怕將來我要走在了你前面，你有這份保險，也好有個依靠。”

妻子聽了王先生髮自肺腑的告白，眼淚更是止不住地流，在王先生的再三要求下，妻子終於答應在合同上簽字。

妻子被感動哭泣

他們以為疾病保險派上用場的時候肯定是在幾十年以後了，卻不想，在2018年臨近春節的時候，噩耗突如其來。

王先生的妻子時不時就會頭暈目眩，身上還長了大片紅斑樣的皮疹當他問起，妻子便擺擺手，說：“沒事，可能太累了，過幾天我們單位有體檢，到時候再看吧。”

聽到妻子這麼說，王先生也放下了心，卻不想這是噩運的前兆。

妻子身上長了紅斑

一天下午，王先生接到了妻子的電話，妻子的聲音沉重並且還夾雜着驚慌的啜泣：“老公，我體檢查出了三種重症，醫生建議我馬上住院，說再拖下去，就會危及生命。”

王先生匆匆忙忙趕到醫院，妻子坐在醫院大廳的椅子上，臉比牆還要蒼白，王先生怎麼也想不到一向身體健康的妻子怎麼突然就病魔纏身了呢？

他陪着妻子來到相關科室治病，好不容易安撫好了妻子的情緒，可是王先生卻看着那長長的單子陷入了困窘。

王先生陪妻子在醫院看病

怎麼辦？醫生說的那些病拗口難懂，系統性紅斑狼瘡、肺動脈高壓和硬皮病，這些聽都沒有聽過的病，卻都加在了妻子身上，而且還危及生命。

醫藥費，妻子的護理，兒子的上學，還有工作，現實的幾座大山向王先生擁擠過來，幾欲將他壓垮。可是王先生不能垮，他是家裡唯一的頂樑柱。

王先生突然想起了兩年前買下的醫療保險，他忙回家找出了保單，合同上白紙黑字，妻子得得病恰好就在理賠範圍內！

王先生傷心哭泣

妻子有救了，王先生喜極而泣，滿懷期待地打通了同事老李侄子的電話。

王先生舔了舔乾裂的嘴唇：

“小李，我是你王哥，你大伯的同事，你還記得我吧，我在兩年前在你那買了個保險，你當時說只要在保單範圍內的就能報，你嫂子得的病是系統性紅斑狼瘡、肺動脈高壓和硬皮病這三種，你看一下這種能理賠嗎？”

小李那邊停頓了幾分鐘，肯定地告訴王先生：“這三種疾病能理賠，不過因為快要春節了，我們公司快要放假了，這樣吧，王哥，等過節之後上班那時我再給你打電話，你不要着急，耐心等待一下。”

王先生一直掉在半空中的心終於放了下去。

王先生翻看病曆本

王先生心裡苦不堪言，春節本來是闔家團圓的好日子，可到了他這裡卻是腳不停歇，奔前顧後，所幸兒子懂事，主動幫忙，這讓王先生不由得欣慰。

兒子正值叛逆期，原本還讓王先生擔憂他的吃飯問題，可兒子卻主動表示：“爸，以後你就不用給我做飯了。我晚上放學做好第二天的飯，你帶去醫院一份，自己吃一份。”

即使身心俱疲，王先生還是覺得還是有盼頭的。

王先生的兒子在做家務活

時間一晃而過，春節假期很快就到了尾聲。

王先生也要開始上班了，他又開始憂心忡忡，見小李沒有任何回復，王先生便主動給小李打了幾次電話，可每一次小李的回應都是：“王哥，我們工作人員正在審核，你再等等。“

盼星星盼月亮，終於盼到了保險公司的電話，卻不是小李打的。電話那頭說：“非常抱歉，您愛人的癥狀病情太輕，達不到我們公司的理賠標準。”

王先生懵了。小李明明說可以理賠的，怎麼現在又出爾反爾？

王先生在給小李打電話

王先生覺得自己受到了欺騙，之前對小李的感激全化為了怒火：“小李，咋回事？你之前明明說可以理賠的，臨到了頭，又搞這一出，你是耍我呢？”

聽到王先生這麼說，小李嘴上討着好，心裡卻不以為然，合同上寫得清清楚楚，這人不去看合同，卻對着他胡攪蠻纏。只是任憑王先生怎麼說，賠付是萬萬不可能的：

“王哥，我知道你現在的心情，可這真不是我哄你，這個保險我爸媽也買了，但是嫂子的情況也確實通不過審核，合同上寫得清清楚楚。王哥，你可以自己去看一下。”

王先生在打電話的時候翻看合同

王先生暴跳如雷，他花十二萬元買的保險到了用武之地居然指不上一點用，簡直太荒唐了，那他花錢是為了什麼？給保險公司提供業績嗎？

王先生立刻找出了妻子的診斷病例和合同相關疾病的理賠條件，並且進行了反覆的對比。

他發現該合同關於嚴重原發性肺動脈高壓的條文，明確要求靜息狀態下肺動脈的平均壓要超過30mmHg，而自己妻子肺動脈的平均壓已經高達90mmHg以上。

而且系統性紅斑狼瘡雖然不符合條文最後一項關於內生肌酐清除率低於每分鐘30ml的約定，但是符合了前兩項的理賠條件。

妻子所得的第三個重症系統性硬皮病，醫院診斷證明的內容和理賠條件也是完全一致。

他又給小李打電話，可小李死咬着合同規定不鬆口。

王先生在反覆核查病例和合同

王先生又去求老李去和他侄子說說好話，可老李兩年前將侄子推給老王，本就是為了提高小李墊底的業績。如今出了事，他只想着勸王先生息事寧人。

萬一鬧大了，小李工作不保就麻煩了。思及此處，老李勸王先生認命：“咱們只是小市民，怎麼擰得過大腿？這種事情也只能吃啞巴虧了。”

啞巴虧？說得輕描淡寫。巨額醫藥費到底還是自己付，現在撤銷保險，前兩年交的錢就打了水漂。

王先生曾經給保險公司交錢

進退無措之際，王先生想到了找記者，乾脆把事情捅出來，即使他的問題解決不了，也能驚醒他人。

王先生聯繫了工作人員，將近期發生的事情一股腦兒告訴了工作人員，說到難過處，他不禁抹着淚，氣憤填膺說：

“這買的時候說什麼都行，等到了理賠的時候，先說讓我等，一個月以後又告訴我不行，達不到要求。怎麼就達不到了？這不是欺負人嗎？我只想要個公道！我老婆還在醫院裡躺着，等着這救命錢！大公司怎麼了？公司大就能欺負老百姓嗎？”

眼看王先生情緒失控，工作人員連忙安撫他的情緒，安慰道：“叔，我們會幫你想辦法的。”

王先生找了記者

在工作人員的陪同下，王先生到了當地清豐縣泰康人壽保險公司，想要問個清楚明白。

可保險公司負責接待的人員卻是再三推辭：“您也不能這樣，我們都是依據合同辦事的，您的條件確實是沒有通過審核。”

王先生本來也在氣頭上，近些天的連番奔波又讓他煩躁不已，接待人員的一番話火上澆油，王先生氣得手腳哆嗦，好啊，買保險的時候當做是爺爺供着，現在又是這副做派！

他當即把手裡的東西一摔：“如果你們公司給不了我一個說法，我就不走了！叫你們領導來！普天之下，連王法也沒了嗎？我要告你們公司！”

王先生找保險公司理論

接待人員見王先生髮怒了，這才覺得心驚膽戰，王先生此刻已經到了瀕臨崩潰之際，如果惹怒了他，後果不可預料。

她馬上換了一副和顏悅色的表情，親切地說：“您來這沒用，理賠專員和相關的領導這周去外地開會去了，你還是去我們上級分公司吧。我理解您的心情，也請您理解我們的工作。”

王先生出了保險公司的門，忍不住坐在台階上痛哭了起來。外面人來人往，車水馬龍，卻唯獨他的生活陷入了絕境，這什麼時候是個頭？

王先生望着街道痛哭

本來買保險就是為了圖個保險，現在卻捲入了更大的麻煩里。又是這套說辭，王先生明知他們又是在踢皮球，可是卻一籌莫展。

工作人員見了王先生的模樣，也心懷惻隱，嘆了口氣：“叔，討公道從來都是難的，已經到了這個地步了，咱就把這個事情弄清楚，不管怎麼樣，總要有個說法。”

王先生聽了工作人員的話，想起了這幾個月的艱辛，是啊，最難的時候都熬過來了，現在曙光在前，難道要放棄嗎？

王先生難過被人安慰

他擦乾眼淚，謝過工作人員，乘着大巴，來到了位於榮譽寫字樓的泰康人壽保險有限公司——河南濮陽中心支公司。

這次，相關工作人員終於給了王先生解釋：

“這個首先肺動脈高壓必須是原發性的，原發性意思就是它不是由其他疾病引起的，或者說是由不明原因引起的；

您妻子肺動脈高壓是由這個系統性紅斑狼瘡所引起的，所以說這個不能歸到原發性肺動脈高壓裡面。您提到您妻子的內生肌酐清除率高於90ml，實際上內生肌酐清除率反應的是腎器官病變的一種程度。

一般而言，內生肌酐清除率低於30ml才屬於腎器官功能損傷嚴重的情況，您妻子的情況顯然是不符合合同約定的。至於系統性硬皮病，也是基於同樣的原因， 您妻子的腎臟最大可能是一側出現了問題或者沒有達到“尿毒症”的狀態，所以不符合疾病的理賠條件。”

王先生去了濮陽市中心支公司

王先生得到了想要的答案，卻越發地迷茫，但他心裡積蓄的不滿漸漸累成了小山，回想起當時小李勸他投保的時候，沒有和他進行過任何相關的說明。

他也並不知道要滿足那麼多條件，僅僅以為只要確診合同約定的相關病症就能得到賠付；而且當時小李明明知道他一知半解，但是也沒有對相關條款進行詳細解讀，整個過程稀里糊塗。

可保險公司聲稱只要確診相關疾病就能進行賠付，現在卻扣住字眼不放，他們這種行為難道就沒有刻意欺騙消費者嗎？肆意踐踏消費者的信任難道連任何代價都不用付出嗎?

相關人員給王先生解釋

實際上，王先生所遭遇的這種情況是完全有可能爭取到理賠金的。

雖然王先生的妻子的病例單和診斷證明沒有通過理賠要求的審核，但是依據當時的實際情況，小李向王先生推銷業務的時候，語焉不詳，沒有對王先生購買的保單進行義務的介紹和說明，導致他產生了誤解。

根據法律規定，雙方訂立保險合同,如果採用的是保險人提供的格式條款的，那麼這種情況下，保險人應當為投保人說明合同內容。

保險法

所以小李顯然存在失職的嫌疑，如果當時他詳細地為王先生解釋說明理賠需要滿足的條件，那麼王先生簽字以後不能理賠的後果就與小李無關。

因此，王先生可以通過法律訴訟的方式來爭取自己的正當權益。

只是需要“熟人”作證，證明王先生所言非虛，只是同事老李本就是小李的大伯，他是否願意作證還是另說。怪只能怪王先生信錯了人。

這也警示我們，在購買保險的時候，一定要睜大眼長點心，可不能一味地聽信業務員的“忽悠”，涉及錢的事情畢竟馬虎不得，否則苦果只能自己嘗。