未達到理賠條件，人保壽險拒賠I型糖尿病

這是我在2022年的第74篇原創內容。

重大疾病的理賠往往有較為嚴苛的確診條件，手術要求、病理報告要求、治療手段要求、自主生活能力要求......

咱們可以把這理解成保險公司確定我們疾病嚴重程度的方式。

但隨着我們醫療水平的提高，很多治療手段都有了變革性的發展，難道我們還得沿用好幾年前的重疾險條款來判斷“重大疾病”嗎？

這是一類非常容易出現的理賠糾紛，我之前也處理過不少，下面和大家分享其中的一個案例。

2017年9月，蔣某投保人保壽險無憂人生重大疾病保險。條款約定“I型糖尿病”的理賠條件：

須同時滿足下列：（1）必須持續性地依賴外源性胰島素維持生命至少180日以上。（2）血胰島素測定、血C肽測定或尿C肽測定結果異常。（3）出現下述三種併發症之一或一種以上：①並發增殖性視網膜病變；②並發心臟病變，並須植入心臟起搏器進行治療；③至少一個腳趾發生壞疽並已達到手術切除指征。

2019年9月，蔣某經醫院確診患有“I型糖尿病”，

2020年5月，蔣某經醫院診斷左眼葡萄膜炎、I型糖尿病。

2021年8月，蔣某經醫院診斷雙眼葡萄膜炎、I型糖尿病。

保險公司認為蔣某所患的“I型糖尿病”並沒有達到條款中的理賠條件，故而拒絕賠付重疾保險金。

條款約定的“I型糖尿病”需要同時滿足三個條件，但蔣某隻滿足一個，因而被保險公司拒賠！

歸根結底在於，疾病治療的方式是由醫生根據實際病情和醫療手段的發展決定的。

總不能為了申請保險公司的理賠，我們就不聽醫生建議，完全按照保險條款內容進行就醫吧。

根據《健康保險管理辦法》第二十一條規定，

“保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，並考慮到醫療技術條件發展的趨勢。

健康保險合同生效後，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確認疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為由拒絕給付保險金。”

按照投保人及社會公眾的普遍認知及通常理解，蔣某所患的“Ⅰ型糖尿病”應當屬於重大疾病的範疇，這符合投保人的可期待利益。

其實疾病的確診問題還蠻有意思的，

有些確實不該賠付，有些則應該賠付。

這要取決於疾病診斷、病歷描述、治療方式和後續康復情況等諸多要素情況。

至此，疾病類型複雜且眾多，具體情況需具體分析，有任何保險問題可以留言。