【文/观察者网专栏作者 邓铂鋆】
日前，国家医保局在公众号上发表了一篇科普文章，解释“为什么便宜的x光检查越来越少，而贵的ct、增强ct、核磁共振、pet-ct等项目越来越多？”这篇科普文章由知名医院的专业人士撰写，从技术方面和案例小故事入手，解释了诊疗技术高级化的必要性。
但是，很多读者并不领情，分享了大量“医疗机构滥用大型设备检查”、“患者就医经济负担过重”的经历感受。这些反馈反映出公众对于医疗费用增长的担忧，特别是在医保控费的大背景下，人们更加关注医疗资源的合理使用和医疗费用的透明度，笔者在此想用经济学视角跟各位读者探讨一下这个问题。
“超级甲方”不答应
首先，不论是主观还是客观，当前医疗机构的绩效考核都围绕着控制医疗费用这个“指挥棒”。疫情防控转段后，我国居民各类消费潜力迅速释放，基本医保参保群众待遇巩固完善，推动了基本医疗保险经费支出较快增长：
2023年，职工参保人员待遇享受达25.3亿人次，比上年增长20.2%。居民医保人员享受待遇26.1亿人次，比上年增长21.1%。2023年，职工医保基金（含生育保险）收入22931.65亿元，比上年增长10.3%。基金（含生育保险）支出17750.73亿元，比上年增长16.4%。居民医保基金收入10569.71亿元，同比增长4.17%；支出10457.65亿元，增长8.3%。
2024年，医保参保群众享受门诊待遇总人次66.89亿人次，同比增长37.44%。其中职工享受门诊待遇总人次35.29亿人次，同比增长43.82%，居民享受门诊待遇总人次31.60亿人次，同比增长30.95%。医保基金总收入3.48万亿元，同比增长4.4%；总支出2.97万亿元，同比增长5.5%。
虽然我国基本医疗保险基金收支和盈余都处在安全区间，但是近年来基本医保支出增长快于收入增长的现象仍然值得警惕。
2023年，我国卫生总费用首次突破9万亿元大关（2022和2021年全国卫生总费用分别为85327.5亿元和76845.0亿元），占gdp比例首次超过7%，全国人均卫生总费用为6425.3元，比2022年的6044.1元增加了381.2元，是2010年1490.1元的4.3倍。
人口老龄化和疾病慢性化是我国的长期趋势，我国医疗机构总诊疗量、医疗支出仍有很大的增长空间，决定了医保基金管理必须长期“量入为出”，过“紧日子”。基本医保作为我国实质上最大的医疗服务“买家”，多年来坚持以医保基金使用、投入为抓手，规范各级医疗机构的诊疗活动。在基本医保这一“超级甲方”的推动下，整个医疗体系都感受到了通过各类kpi自上而下传导的医疗费用控费压力。
医疗费用控制的“指挥棒”
当前，病人在医院就诊，结束诊疗时医保即时结算，按照比例为病人报销，病人在医院仅需支付自费的部分。医院代社会基本医疗保险支付了报销费用，转头向医保部门申请给款。当下，以drgs（诊断相关组，是一种用于医疗费用结算与控制的支付方式）为核心的医保支付制度，并不是按照医院实际发生的医疗费用进行付费，而是根据医疗活动的合理性进行付费，付费往往根据医保系统对病人病情的判断“一口价”。
如果医保部门判定医院的诊疗行为不规范，发生的诊疗费用不合理、费用超支，医保将不予支付，医院就要自行承担病人医疗费的报销部分，发生经济上的亏损。医院怂恿病人过度医疗，只能搬起石头砸自己的脚。这种机制从根本上抑制了过度医疗的经济动机。
目前，公立医疗机构除了财政拨款与医疗服务收入（诊疗费、护理费、治疗费、手术费等），其他主要收入由药品、耗材、检查费用“三分天下”。药品已经“零加成”，“原价进原价出”；医院从药品当中不但不赚钱，还要搭上药房的经营成本。耗材也已经加入集采逐步微利，寻租空间愈发狭窄。
医院ct检查
这种情况下，医院收入“现金流”较大的检查项目就成为了医保控费及医疗反腐的重点关注。反腐高压态势让一些比较小众的贪腐“潜规则”，比如说“白送医疗设备但是耗材收取高价”，在一轮轮反腐中原形毕露。有关部门不会放过“大检查”这种持续多年的不正之风重灾区。
几个月前，“集采药”成为舆论众矢之的。社交平台上满是咬着牙发狠话，骂医保为了控制费用不顾百姓死活，嫌“少开药”。过了没几个月，医保部门专门发文解释并没有“多做检查”，同一群人再次集中火力，丝毫不考虑医保部门怎么又大方地容忍医院“多做检查”？
公众对医疗费用上涨的忧虑是可以理解的。在医疗费用持续上升的背景下，确实存在一些不合理医疗行为，如过度检查和过度治疗。这些行为不仅浪费宝贵的医疗资源，还增加了患者的经济负担。因此，医保部门在强化医疗费用管控的同时，也需进一步加强对医疗服务质量的监督和管理。
但是，我们也要看到医疗技术迭代升级带来的积极效果。
质量与安全
一些年长的朋友喜欢用“早年没这些检查、药品也照样治病”，表达自己对价格较高的大型医疗设备检查项目的抵触之情。然而，剥去美好的怀旧滤镜，岁月记录下了残酷的“幸存者偏差”。
上图是原卫生部某直管医院多年之前的业务工作成果统计。在“并不遥远”的80年代，这所位居我国医疗行业“第一梯队”的高级医院，住院病人的死亡率在3%-4%左右（“平均住院日”天数更动辄二三十天，现在同一家医院的“平均住院日”仅为一星期左右）。今天，三级甲等医院住院病人死亡率不得超过0.8%，否则医院将被取消等级评级，“三甲牌子摘掉了”。
这其中，和医疗检查技术的进步密不可分，各种早年看似不必要或者因为技术有限根本没有的检查项目、药品，换来的结果是医疗质量与人民健康水平的提升。纵然有波折，但是人民的健康水平在几十年的时间尺度内取得了巨大的进步。
以医疗一线正在逐步淡出的普通x光平片检查为例。x光平片检查的优势是价格便宜，检查过程迅速，不需要病人躺在圆筒形的大型设备里听着机器“咣啷咣啷”响半天，是诊断四肢骨折、儿童呼吸道急性感染疾病等常见疾病的首选。
但是，x光平片检查对人体软组织的识别水平较差。如果是外伤病人，x光平片只能查出的骨折、骨裂、骨滑脱错位，看不出关节软组织、韧带的损伤和撕裂。如果是脑梗塞病人，早期确诊和及时溶栓对病人康复至关重要，ct在病人发病一小时之后就能检查出病灶，x光平片却完全无用。直径小于一厘米的肺结节，x光平片漏诊50%，ct却能检出90%。早期癌症、脊髓压迫、急性脑出血……确诊这类疾病，x光平片几乎无用，ct、核磁共振却能大显身手。
当然，医疗高级化并不是开具“大检查”的借口。在医疗质量考核方面，医院等级评审和经营绩效评价，都高度重视各类检查的“阳性率”。以三级甲等医院为例，ct、核磁共振等大型医疗检查设备的检查阳性率不得低于90%，并且严禁医生在开具检查单时使用“健康体检”等似是而非、含混不清的诊断。如果医院和医生滥用检查项目，开具不必要的“大检查”，直接会反映在阳性率管理指标，进而影响医院的各类官方评价。
即使像大家熟悉的呼吸道传染疾病核酸检测这样价格较便宜的检查项目，在急性呼吸道传染病流行期间，医院中层仍会在工作群里提醒，发教程ppt文件，要求做了三年核酸的医生们在进行核酸采样时注意正确方法，确保检查项目的阳性率。
“中国制造”是良方
尽管各方对医疗机构的监管，确保了当下正规医疗机构实施大型医疗设备检查的合理性，但是监管有个过程，一时半刻还有扫帚扫不到的地方。即使诊疗行为合理，但如果费用超过了病人的承受能力，病人也难以接受，在主观上造成医患矛盾。
那么，未来大型医疗设备检查的价格还能否下调？答案是肯定的。大型医疗设备国产化水平突飞猛进，正在带动多地区降低相关检查费用。
以磁共振设备为例。2024年，部分进口高端3.0t核磁设备售价普遍在1500万元以上，随着国产设备技术进步以及大型医疗设备集采政策影响，2025年进口设备价格有所下滑，部分品牌价格降至1200万元左右，降幅达20%。国产核磁设备价格竞争更为激烈，2024年1.5t核磁设备在一些地区集采前的平均售价约350万元，2025年多地集采的部分1.5t核磁设备中标价200万元，下降了43%。
同样的事情也发生在ct设备上。2024年，中部地区某知名医院采购的国外某品牌高端ct机，价格高达2500万元。2025年，该医院以1798万元采购一台国产新款ct机，性能优于去年购进的外国品牌。在大型医疗设备集采推动下，2024至2025年期间，部分国产64排ct机在集采后价格从2024年平均每台约500万元，降至2025年的350万元左右，降幅达30%。
在设备购置成本下降的推动下，多省区下调了设备物耗占比高的大型医疗设备检查收费：
2023年6月，四川省降低大型医用设备检查类项目价格18项，普通ct平扫三甲医院价格，从每个部位150元降至120元，二甲医院价格从每个部位90元降至72元，二乙医院价格从每个部位60元降至48元。价格较高的320排（640层）动态容积ct平扫三甲医院价格也由800元/次降至640元/次，二甲医院则由650元/次降至520元/次。
2024年1月，河北省全省降低了多项大型医疗设备检查、治疗价格，64排ct（不含）以下减半收费。以秦皇岛市为例，该市ct检查项目下调降价幅度从2.5%到37.3%，一季度全市ct检查费用比去年同期减少了2000多万元。
2025年，上海、福建、广东、安徽等地医发布放射检查类医疗服务价格项目通知，对相关检查项目设立了指导价，推动费用大幅下降。以广东为例，ct平扫/增强、磁共振等放射影像检查项目价格降幅达14%-40%，并且部分项目在计价说明中设置了同一次检查不同部位的收费数量上限，如ct平扫超过3个部位按3个部位收费。“多部位ct检查，第二、三部位收费单价减半”的规定也出现在多个省区。
多年来，“中国制造”的大型医疗设备经历了从无到有，正在赶超海外先进国家，打破外部技术垄断的关键时点。大型医疗设备检查、治疗的价格构成，设备物耗占比很高。如果国产医疗设备能够在激烈的市场竞争中胜出，让大型医疗设备这些“高尖精”像“中国制造”杀入的其他领域那样变成“白菜价”，那么我们的医疗成本还将进一步下降，减轻人们的就医经济负担。“中国制造”效应正在重塑医疗成本结构。
结语
医疗技术的升级本质上是社会发展的缩影。我们既要理解医保控费的必要性，也要正视技术进步带来的健康收益。随着监管体系的完善和国产替代的推进，相信“看病贵”的痛点将逐步缓解。这一过程需要医患双方的理性沟通和相互理解，共同构建更可持续的医疗卫生体系。发展让人们享有更好的生活，这正是我们国家多年来踔厉奋发的意义。
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