“肾”是急迫？——带你解密化验单上的估算肾小球滤过率（eGFR）

愁容满面、焦虑万分！

刘女士，57岁，一进诊室，来不及坐下，就愁容满面地摊开化验单（图1），语气中透着焦虑：大夫，您看我是不是要尿毒症了？血肌酐查的就是肾功能吧？感觉高得不是很多，为什么最后一项却只是正常的三分之一了呢？

图1 化验单

“估算肾小球滤过率”？ 

要了解这项指标，我们得从肾脏结构和功能的基本单位（肾单位）及其最主要的功能（血液滤过功能）说起。

我们一日有三餐、组织细胞也每时每刻在进行着新陈代谢，为什么我们的身体却没有成为“垃圾场”，而是内环境稳定、精神饱满呢？这极大地得益于肾脏“强大”的血液滤过功能。正常情况下，每分钟肾脏可以滤过80-120 ml的血液，也就是说可以将80-120 ml血液中的代谢废物、毒素排出体外，意味着不到1小时就能将全身的血液“清洗”一遍。

图2 肾单位模式图

上图是肾单位的模式图（图2），由肾小球和肾小管两部分组成；肾小球滤过的水分和代谢废物，经历各段肾小管的重吸收等最终形成尿液排出体外。肾小球的滤过功能是肾脏最主要的功能，即通常意义上的“肾功能”，用“肾小球滤过率”（英文缩写“gfr”）表示，如前述，gfr代表每分钟肾脏可以滤过的血浆量，正常范围80-120 ml/min。人体肾单位数目达200万之多，呈现“你方唱罢我登场”的工作模式，一部分“休息”，一部分“工作”，交替进行（图3）。

图3 人体肾单位工作模式

因而，只有当50%以上的肾单位毁损时体内才会出现毒素蓄积；已经被鉴定的毒素有上百种，在临床上，通常用“肌酐”作为毒素的“标志物”，来间接反映肾小球的滤过功能。由此可见，对于肾功能的早期损伤，血肌酐并不灵敏；当其超出正常高限时，至少一半的肾单位已经丢失！

那么，问题来了。

一问：为什么还一直沿用？其一，检测方便，只需要一管空腹静脉血，近些年还发展了即时检测设备和技术（如试纸等），出结果快，便于动态监测病情变化；其二，历经近140年的发展，其测定方法已经非常规范而稳定。

再问：有没有评价更精确而敏感的方法来评估肾小球滤过功能？有。被誉为“金标准”的方法是计算外源性物质（如菊粉、^99mtc‑dtpa和⁵¹cr-edta等）的清除率；但操作复杂，或有放射性，不适合大规模应用。

三问：有没有可以替代的手段？“估算肾小球滤过率”（英文缩写egfr）应运而生。从1976年至2009年，历经全球几代肾脏病学家的努力，建立了基于血肌酐、年龄、性别、种族等的ckd-epi_cr方程，即只要知道患者的上述信息即可计算出egfr（也是只需一管空腹静脉血），大规模研究证实其与“金标准”测定值一致性良好，是测算肾小球滤过功能的可靠指标。

 “估算肾小球滤过率”有什么用？ 

第一，如前述，可先于血肌酐、更早期发现肾小球滤过功能受损。2024年肾脏疾病改善全球指南（英文简称kdigo）时隔12年再次更新了慢性肾脏病评估与管理指南，更加强调了早诊断早治疗的重要性。

图4 egfr水平与肾衰竭风险之间的关系

如上图所示（图4），egfr越低，进入肾衰竭的风险越高、时间间隔越短。因此，早期发现肾单位受损、采取积极有效的手段延缓肾单位丢失速率是肾脏疾病防治策略的重中之重！

第二，利于风险预警，提高重视。肾脏病患者不仅要面对肾功能恶化的风险，而且心脑血管疾病的发生率也远高于一般人群，egfr越低，风险越高。

图5 egfr与慢性肾脏病风险的关系

背景颜色代表慢性肾脏病进展的风险：■代表低风险，■代表中风险，■代表高风险，■代表极高风险。筛查/治疗后的数字表示推荐的每年筛查/治疗次数。

第三，指导用药。肾脏也是药物代谢和/或排泄的主要器官，相当多的药物需要根据肾小球滤过功能调整剂量，否则会导致药物蓄积，增加毒副作用（包括但不限于对肾脏本身的毒性）。

眉头略舒，勇敢面对、拾起信心！ 

讲到这里，刘女士喜忧参半，喜的是自己距离“尿毒症”似乎还有距离，未来5年发展为肾衰竭的可能性是3-5%；忧的是肾小球滤过功能已是中至重度下降，入围高风险人群，未来自己该怎么办？

说难不难，保护肾单位主打两个字“减负”；说简单不简单，“减负”要落在实处、要持之以恒、要自我监督、自我管理、要医患协同！于是我们为刘女士画了路线图：首先，完善检查，评估蛋白尿水平、病情急缓，尽可能明确肾损伤的病因，从病因角度挽救损伤边缘的肾单位；其次，从生活方式做起减轻健存肾单位的负担，健康饮食、限盐、适量运动、管理体重、戒烟；再次，控制血压、血糖、血脂，从代谢和血流动力学角度减轻肾单位的负担；最后，做好定期随访和再评估。走出诊室的刘女士依然是担忧的，但稍有舒展的眉头让我们相信她已然走在了勇敢面对、重拾信心的路上！“估算肾小球滤过率（egfr）”，让我们一起努力吧！