糖尿病溃疡是糖尿病的主要并发症之一，属于慢性难愈性创面。据国际糖尿病联盟统计，目前全球约有5亿糖尿病患者。
糖尿病溃疡是导致糖尿病患者死亡风险升高、生活质量降低、医疗花费沉重的重要原因，糖尿病足溃疡则是造成糖尿病截肢的最主要原因。
在中国，由于糖尿病足溃疡而进行过截肢的患者占糖尿病患者总数的19.03%，手术后5年内的病死率接近40%。
“五辨”即辨病、辨症、辨证、辨人、辨机，是李灿东教授在长期临床实践中总结提炼出的一种基于整体观念的新的理论思想。
李教授提出从“五辨”思维探讨中医临床思维，并将“五辨”思维观点应用到胆石症、痤疮、肿瘤等疾病中，不仅从病、症、证不同角度考虑疾病的特点。
又将时间、地点、个体差异与疾病发生发展的全过程考虑在内，使中医的诊断更加全面化、系统化、个体化，为医者开辟了新的诊疗思路。
因此，运用“五辨”思维，从整体观念角度重新认识糖尿病溃疡，明确其发展趋势及内在机制，可以为临床诊断及治疗糖尿病溃疡提供理论依据。
辨病以全面认识糖尿病溃疡的发展过程
病是对疾病发生发展全过程的概括，《五十二病方》中最早以疾病分类，是辨病的基础。
《黄帝内经》中则从病因病机等方面阐述疾病300余种，直至《伤寒杂病论》初步确定了辨病论治体系。
清代徐灵胎曾提出：“欲治病者，必先识病之名”，若能准确把握疾病类型，则能提前预测疾病的演变及预后转归，截断病程传变的途径，以起到既病防变、既变防传、瘥后防复之效。
辨病一般包括病有中西、病有因果、病有新久、病有善恶4个方面。
糖尿病溃疡是在糖尿病这一疾病的基础上发展而来的外科溃疡，多发生在糖尿病慢性并发症期，是皮肤或黏膜表面组织的局限性缺损、溃烂，表面常有脓液、坏死组织或痂皮覆盖。
正如《诸病源候论》所云：“消渴病日久毒邪壅滞于筋脉，留连于肌肉，最终发病为痈疽”。
在临床治疗糖尿病溃疡的过程中，除控制感染、伤口减压、清创以外，控制血糖也是促进溃疡愈合的关键。
糖尿病溃疡是糖尿病的继发病症，若能在糖尿病溃疡初见端倪时就积极治疗，防止溃疡恶化甚至发展为坏疽，则预后相对良好。
对病情进行分级可以很好地判断创面预后，有助于医者评估病情危险程度及制定诊疗计划。
糖尿病足溃疡的Wagner分级法即是以机体组织抗感染能力及坏疽病变的性质、范围、深度作为分级的依据及说明被感染的严重程度。
其中0级为有发生溃疡危险因素的足，5级为出现全足坏疽属于无法挽回之阶段，其预后凶险。
中医对于糖尿病溃疡的辨证分型中，0级为单纯气阴亏虚，而4级和5级为气血阴阳不足，较为难治。
目前中西医结合临床研究的一种普遍认同的模式为“病证结合”，“病”不仅指的是西医病名，还包括中医的“病”，“证”为中医证型。
“病证结合”模式既选择了行业公认的西医疾病指标，同时也与中医“辨证”相结合，是疾病共性规律和患者个体特征的有机结合。
在此基础上明确辨析中西医病之异同点，确定疾病的因果关系、病之新久、善恶的不同，可以更好地划定疾病的范围，明确治疗方案，预防病情传变。
辨症以明确疾病的诊断
症是疾病的外在表现，也是中医诊断的主要依据，“症”除了症状、体征以及现代化医学的各种检测指标外，还包括其他与疾病诊断相关的因素，如地理位置、气候条件等。
当单个或者一组症状出现时，直接选用快速、便捷的对症药物治疗，能使症状迅速缓解。症的轻重有助于把握疾病主次矛盾，症的真假及偏全，是明确诊断的重要依据。
我们可以从宏观、中观、微观3个不同角度入手，以提高对四诊信息收集与判断的准确性及规范性。
《外科启玄·明疮疡标本论》曰：“天地六淫之气，乃风寒暑湿燥火，人感受之则营气不从，逆于肉理，变生痈疽疔疖”。故糖尿病溃疡的发病，与季节、气候等均有一定的相关性。
《医宗金鉴·外科心法要诀·足部》中对糖尿病溃疡的症状有详细的描述：“初生如粟，黄泡一点，皮色紫黯，犹如煮熟红枣，黑气蔓延，腐烂延开，五指相传，甚则攻于脚面，犹如汤泼火燃”。
在以糖尿病为基础疾病的背景下，按创面深度来看，糖尿病溃疡初期溃疡仅局限于皮肤层，临床上可见表皮破损、水泡、颜色较浅并发红色火山状疮口等。
之后侵入韧带、肌腱、深筋膜等，可见深晦色的疮口，进一步形成深部溃疡伴有脓肿、骨髓炎，此时创面已呈黑色，最后形成坏疽甚至累及全足。
患者常出现患肢麻木、瘙痒、疼痛、间歇性跛行、足部红肿糜烂等症状。随着现代医学的发展，辨症除了中医望闻问切外，还应将临床检测指标结合来看。
如，通过空腹血糖或随机血糖、糖化血红蛋白等临床指标确定患者存在糖尿病；通过踝肱压力指数测试下肢血压与血管状态。
下肢血管超声多普勒检查下肢血管狭窄、斑块病变部位及血流状况；X线平片等观察溃疡的程度，是否有骨质的侵犯；经皮氧分压对肢体供血做出定量评估。
通过这些微观表征的辨别，可以更好地把握疾病所属阶段，判断病情轻重，使中医的研究更加可视化、具体化，从而对症治疗。
辨证以辨识糖尿病溃疡不同病理阶段辨证施治是中医学的精髓，不仅是基础理论的核心内容，也是指导临床诊断及处方用药的法则。
证随着疾病的发展变化，处在动态变化之中，因此要关注证的有无、轻重、缓急、主次、真假、演变、兼杂等进行综合考量。
中医对糖尿病溃疡的辨证强调将全身辨证和局部辨证相结合，全身辨证主要是辨阴证阳证，局部辨证包括肿、痛、痒、脓、麻木等，是溃疡辨证的关键。
总的来说，辨证需要辨识证的阴阳、虚实、兼夹主次、病位等。阴阳是外科辨证的总纲，《疡医大全·论阴阳法》云：“凡诊视痈疽，施治，必先审阴阳，乃医道之纲领”。
糖尿病溃疡
从病势来看，糖尿病溃疡中发病较急、变化较快者为阳；发病缓慢、变化缓慢者为阴。从病位来看，溃疡位置较为表浅，仍处于皮肉之间者为阳；溃疡侵入筋骨、关节囊者为阴。
从溃疡局部肿势来看，肿胀高起、根脚收束者多为阳；漫肿塌陷、根脚散漫者多属阴。从疮面颜色来看，肉芽红活而润实者属阳；肉芽苍白松软者多属阴。
辨清证的虚实对于处方用药同样具有重要意义。糖尿病溃疡的形成多出现在糖尿病后期，疾病缠绵难愈，消耗正气，此时机体功能状态以虚为主。
然而笔者在临床实践中发现，对于糖尿病溃疡这种慢性创面，随着病程的延长、脓液的排出、局部和全身正邪的斗争，其局部的病理状态更加复杂。
既有正气的消耗和损伤，也可能兼有病邪或病理产物的残留，从而表现为虚实夹杂的状态。
故糖尿病溃疡总体来说属于本虚标实之证，以气血阴阳亏虚为本，以湿热、邪毒、血瘀为标。
通过对糖尿病溃疡病位病性等特点进行综合考量，可将其分为寒湿阻络证、血脉瘀阻证、湿热毒盛证、热毒伤阴证和气阴两虚证。
辨证为中医所特有，可以明确糖尿病溃疡的动态性质，也是治疗的前提，对理论及临床应用都具有重要作用。
证不是一成不变的，我们应当以动态、发展的眼光去分析辨别不同的证型。辨人以发现糖尿病溃疡易感人群辨机。
即辨病机，疾病的发生发展是一个动态变化的过程，病机可以反映病因、病性及疾病的内在机制，通过辨病机可以掌握疾病的趋势，具有重要的作用。
血脉瘀阻是糖尿病溃疡的主要病机，在此基础上，多种损伤机制相互作用，各医家又有不同的认识。目前对于糖尿病溃疡的病机认识主要可以分为络病学说、玄府理论和脏腑学说。
糖尿病溃疡久、顽、瘀、杂的特点与中医络病缠绵难愈的特征相似。毒邪损络，疮口腐肉不祛，湿毒蕴结，经脉不行，肉芽不鲜，或余毒流窜深入络脉，则病情危重。
辨机是“五辨”的综合体现，是对疾病动态性的掌握，通过辨病机可以准确掌握疾病的病位、病性、病因和疾病发生发展变化的内在机制。
糖尿病溃疡是慢性难治性疾病，在疾病早期确定糖尿病溃疡的状态是诊疗的关键。
从“五辨”思维角度重新审视糖尿病溃疡的发生发展过程，辨病有助于理清疾病的病理特点，从整体把握疾病发生发展的全过程；辨症能分析疾病的临床特征。
准确收集四诊信息以帮助疾病的诊断；辨证有助于明确疾病的治疗，进而指导选方用药；辨人可以从个体化角度审视疾病的发病规律，制定对应的诊疗方案。
辨机则有助于把握疾病的机制，体现了中医治病的整体观念和个体化治疗的思想。临床病证变化多端，病机又复杂多变，单一的辨证论治不能全面审视疾病。
将“五辨”思维运用到中医理论及临床实践中，可以实现整体、动态、个体化的诊疗，对于提高诊断准确性及临床疗效均具有重要意义。
