抗病毒药物（小分子药物）、指氧仪、氧气罐等物资优先向社区倾斜配备，上海社区新冠救治与防重症能力得到持续提升。
记者 | 黄 祺
为了推动新冠重症感染者在社区层面的“早发现、早干预、早分流”，上海在2022年12月10日左右启动社区医疗服务的扩容增能，在新冠发热就诊高峰期有效缓解了大医院发热门诊压力。
自2022年12月29日第二轮扩容增能以来，截至2023年1月2日，上海全市社区卫生服务机构新增吸氧位1711个、输液位2562个，发热诊间238间、病床665张、心电监护仪243台。同时，抗病毒药物（小分子药物）、指氧仪、氧气罐等物资优先向社区倾斜配备，社区新冠救治与防重症能力得到持续提升。
元旦假日最后一天，《新民周刊》探访了位于闵行区的一家社区卫生服务中心，了解基层医疗机构在分流患者、及时发现和转诊重症感染者方面的现状。
发热门诊就诊量减少，普通门诊增加
“昨天是发烧第四天，吃了布洛芬退烧了，但是昨天早上起来觉得头晕、恶心，后来呕吐。我昨天去二级医院各种检查做了都是好的。今天起来又有点发热，但是不高……”1月2日上午，陈阿姨在上海市闵行区虹桥社区卫生服务中心龙柏分中心发热门诊，向医生描述这几天的症状。
接诊的金雷医生询问了陈阿姨基础病的情况，了解了她在二级医院做的检查结果，综合判断后一边诊断一边安慰着陈阿姨：“新冠感染后要恢复总归需要一个过程，可能有点反复，你的免疫力在和病毒斗争，不要心急。你的白细胞是好的，也不需要抗生素。如果发烧到38.5度以上，可以吃退烧药，但注意不要过量。”
陈阿姨老两口都感染了，“家里还躺着一个”。她这次到社区医院主要是希望开一些止咳药。
医生开药的间隙，陈阿姨感叹：“早知道社区这么方便，昨天也不用去大医院了，从早上排到晚上，人吃力的。”
截至这天上午10点半，金雷医生已经接诊将近40位患者，几乎都是新冠感染的发热病人，60岁以上老年人占了八成。患者的情况与陈阿姨类似，都是新冠感染后常见的发热、咳嗽、恶心呕吐、疼痛等等。尽管比一周前患者人数已经少了大概一半，但医生接诊几乎一刻停不下来。
记者在发热门诊看到，20多把候诊椅没有坐满，等候的基本上都是老人，咳嗽声时常响起，但没有交谈或者其他声音，环境比较安静。发热门诊开了两个诊室，两位医生接诊。
虹桥社区卫生服务中心钟华主任介绍，最近一周，虹桥社区医院（包含两个分部）发热门诊就诊高峰已经过去，2022年12月10日-25日，每天发热门诊就诊量达到400-500人，最近下降到200人左右。但普通门诊看新冠感染后咳嗽、慢病患者开药的就诊需求多了起来，恢复到日常的每天1500人次左右。医院感染新冠的医护人员80%已经返岗，人手紧张缓解，药物也充足。
“上周，很多人关心的辉瑞小分子药奈玛特韦/利托那韦片(paxlovid)也已经配到我们社区医院，患者来就诊后经过医生评估符合用药指征的，社区医生就可以开这个药。到今天我们已经为6位病人开了辉瑞的药。”
医护大部分返岗，夜间、周末都开诊
有条不紊的发热门诊，实际上运营还不到一个月的时间。2022年12月10日，闵行区部署社区医院发热哨点扩容成发热门诊的工作，当天，虹桥社区卫生服务中心就启动了改建，原本三四十平方米的发热哨点，扩展为200多平方米的发热门诊，门诊中除了诊室还有化验室、药房、收费处。2天后，发热门诊就开始运营，每天安排至少3名医生出诊。
按照规划，虹桥社区卫生服务中心两个分中心的发热门诊一天最多可以承载1000人次的诊疗，钟华介绍，最高峰达到每天500人次左右，患者人数比预想中稍微少一点。“可能还是有部分居民不太放心社区医院，更倾向于去大医院。”
社区医院发热门诊主要提供基本的检查和对症的治疗，大多数患者仅需要开一些口服药。如果遇到病情较重的病人，社区医生会立即帮助转诊到上级医疗机构。
2022年12月19日起，上海市各类社区卫生服务机构（中心、分中心、服务站、村卫生室）2594间发热诊间全部启用，对缓解三甲医院发热门诊的接诊压力发挥了重要作用。
闵行区各家社区医院发热门诊的开放是在2022年12月15日左右，此时是全市的感染高峰，但也是社区医院医护人员感染减员最严重的时段。“那段时间，每天我们排班医生都焦头烂额。排班的时候需要打电话确认：谁谁谁，你也发烧了？明天不能上班？”沈爱悦说。
金雷医生告诉记者，12月中下旬同事阳了一大半，人手最紧张的时候他头天上班到零点，第二天早上8点接着上白班。
社区医院服务时间延长到零点，也是此轮新冠感染高峰中上海市对社区医院分流病人做出的新安排。2023年1月1日起，上海市各社区卫生服务中心、分中心全覆盖每周七天提供发热诊疗服务。闵行区早在2022年12月20日就已经推出了夜间发热门诊服务。闵行区14个街镇、工业区社区卫生服务中心总部开设夜间发热“微急诊”，周末发热诊室服务时间延长至22时，工作日延长至凌晨0时。
基层医生密集培训新冠诊治技能
实际上，比空间扩容更困难的是社区医生在新冠诊治上的技术准备。
虹桥社区卫生服务中心龙柏分中心沈爱悦副主任介绍，上海社区医疗机构原有的发热哨点，在此前的抗疫过程中主要发挥的作用是闭环转诊发热病人到新冠定点医院。由于之前三年实行动态清零措施，真正在社区发热哨点就诊的新冠患者很少，“一周可能遇到两三个”。因此发热哨点和发热门诊在功能和医生职责上完全不同。
“这三年我们的社区医生对新冠诊治有一些理论知识的基础，但真正面对新冠患者诊治的经验的确很少，所以要反复的培训。”钟华主任告诉《新民周刊》，从2022年12月8日开始，社区医护人员已经接受了至少五场新冠诊治的培训，其中一场专门针对如何使用辉瑞paxlovid这个新药。
激素类药物什么时机使用？抗生素在什么情况下用？小分子抗病毒药物使用需要考虑的重症倾向如何评估？这些在新冠感染者诊治中最常见也是考验技术能力的内容，都在社区医生培训的范围中。
沈爱悦副主任介绍，2022年12月26日以后，虹桥卫生服务中心普通门诊就诊人数增加，其中大多数患者是因为新冠感染后出现的咳嗽、胸闷等症状来看医生，有部分病人新冠感染后合并其他感染。
在医院输液区记者看到，输液椅基本坐满，墙上装饰着卡通图案的儿童输液区，现在也开放给成年人使用。沈爱悦说，医院还准备了大量的氧气瓶，因为最近一些患者需要吸氧治疗，未来吸氧的需求有可能增加。
正在普通门诊坐诊的沈杰医生告诉《新民周刊》，最近每天看一百多个病人，大多数是存在各种基础疾病又刚刚感染新冠的患者。常见的症状是咳嗽、嗓音嘶哑、没胃口、轻度发热等等。
沈杰医生还发现，来就诊的患者不仅是身体不舒服，不少人存在焦虑情绪，原因是担心自己的病情或者担心家人的病情，有的是因为呆在家里时间长了比较烦闷。“我们提供的治疗一般建议口服药物，必须补液的才会补液。除了开药我还要充当心理医生宽慰一下患者，有的人严重失眠，我们可以开一点帮助睡眠的药。”
实时跟踪“红黄绿”人群健康状况
老年人是新冠重症的高风险人群，为实现社区层面的“早发现、早干预、早分流”，上海市通过基层医疗网络和社区村居委联动，摸底老年人健康状况。
通过评估，老年人根据健康风险等级，分别用红黄绿三个颜色来标识健康档案。红色和黄色就是风险相对较高的老年人，实行专人专案管理，由社区进行日常健康监测，并提供相应的指导和服务。
钟华主任告诉《新民周刊》，社区医院的家庭医生是“红黄绿人群”的健康“守门人”，通过摸底，现在已经对社区内老年人健康情况建立了档案。“如果一位老人在慢性病发病期，我们就会把它列为高危的情况，如果不在发病期在稳定期，属于中危的情况，如果没有什么特别大的基础性疾病，它就是低危的情况。红色标识的老人一旦发生新冠感染，我们家庭医生会给他进行再次的评估，看看他是否存在重症的倾向，准备好救治、转诊的预案。”
钟华主任手机里这个专门的微信群，成员有镇分管干部、村居委干部，老龄委工作人员，还有社区医生。微信群的作用主要是通报社区里重点老人新冠患病的病情评估结果，群里还会协调帮助需要转诊的老人及时呼叫到120急救车。
除了社区中生活的老人，虹桥镇社区卫生服务中心辖区内还有三家养老院，目前住在养老院内的老人有300多人，社区医生也已经进行排摸。
“之前药物紧张的几天，我们给敬老院配送了药物和血氧检测仪，每天都有社区医生到养老院巡诊。”钟华表示，这些措施可以及时发现老人是否有转为重症的倾向，可以为他们提供及时的治疗。
医生评估后可开辉瑞新冠药
为了发挥社区卫生医疗机构的分流作用，药物也正在向基层倾斜，目前辉瑞新冠口服药paxlovid（奈玛特韦片/利托那韦片组合）已在上海部分社区卫生服务中心投入使用，并已经纳入医保。
钟华主任介绍，虹桥社区卫生服务中心2022年12月31日开出第一盒paxlovid。她介绍，第一盒和第二盒paxlovid，是家属拿着上级医院的诊断报告到社区医院来开的，病人家属表示，大医院药品紧张，医生建议他们到社区开药。目前，已经有患者在社区医生评估后开到辉瑞paxlovid，她认为，随着居民对药物有更多了解后会有更多患者用到这个药。
2023年1月2日上午，金雷医生就为一位老年患者开了paxlovid。“这位患者正好在发病初期，有基础疾病——高血压、冠心病，我评估以后认为她有发展为重度症状的可能性。她的肝肾功能经过检查是好的，符合paxlovid使用的条件。最后经过医院内的会诊，我们一致认为这位患者可以使用paxlovid。”金雷医生介绍，因为进入医保报销，患者自付部分很少，一般患者都表示可以负担。
钟华主任说，社区医生经过多轮培训后，已经掌握了新冠用药的方法。比如辉瑞paxlovid，要求患者是发病5天之内，有重症倾向，肝肾功能完全等，只要是符合使用指征的患者，社区医院目前都可以满足用药需求。
