对于未履行如实告知义务,保险公司不应一刀切式的拒赔

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投保: 网友刘某1于2019年11月1日为其儿子刘某2投保某泰保险公司的重大疾病保险,保额50万元,保障期限为终身,年交保费5395元,20年缴清。

保险单


刘某2在投保前分别由四次住院史。1,刘某2分别于2016年4月9日至2016年4月18日住院,被诊断为:毛细支气管炎、缺铁性贫血、肝功能损伤;2,2017年12月28日被诊断为鼻咽部腺样体增生;3,第三次于2017年12月31日至2018年1月7日住院,被诊断为腺样体肥大、慢性浆液性中耳炎;4,第三次于2018年10月6日至2018年10月11日住院,被诊断为急性化脓性中耳炎

申请理赔:但在2019年11月投保时保险经纪人没有询问刘某2的具体情况,刘某也不知道有这样的健康告知环节,以为都是小问题而且已经治愈了也没有主动告知给业务员。但不幸的是在刘某2在2020年12月因疾病实施了手术,该手术属于合同约定的重大疾病,逐向保险公司申请理赔,但保险公司在调查后以投保人为履行如实告知义务为由出具理赔决定通知书,不予给付保险金并解除保险合同。

理赔决定通知书


起诉至法院:经与刘某1沟通后,决定直接向法院进行起诉,同时也期望达到以诉促调的目的,但因双方争议较大,未能如愿。一审判决保险公司败诉,判决保险公司支付保险金50万元,并豁免所有保险费用,继续履行保险合同。

一审判决书1


一审判决书2



经一审判决后保险公司不服,继续上诉,最终二审法院经过审理后,作出“驳回上诉,维持原判”的决定。保险公司不得不向刘某1支付保险金50万元,并且保险合同继续生效,同时还豁免了近10万元的保险。

二审判决书1

二审判决书2


分享这样一个案例,并不是鼓励大家借鉴这样的做法,也不是宣传我自己。只是希望大家在碰到拒赔的时候,不管是投保人还是各位业务员,都能够冷静理性客观专业地看待,尽量咨询一些法律领域的专业人士,能不咨询保险业务员的或者身边的保险从业者的话尽量不要咨询,这里并不是对保险业务员或者保险从业者有偏见,只是个人认为少数从业者对拒赔接触的少,对拒赔的认知还比较单一,就算能给意见建议也只是站在保险公司的立场,无法从法律角度给予客观公正的意见建议,同时也希望理赔人员碰到有涉及未如实告知义务的情形,也不急于一刀切式的先拒赔,而往往一次不合理的拒赔,要让投保人为争取一个保险金,要走很长很长的路。

总结一下:虽然有投保人未履行如实告知义务的客观事实的存在,但在实际的保险销售过程中,造成这样的结果有很多不同原因,而不应该简单的就理解为投保人不履行如实告知义务,而不分青红皂白就采用一刀切式的拒赔。而这样的拒赔站在保险公司的立场可以说是名正言顺,但对我们来说则是名不正言不顺。我认为只要不存在有故意或因重大过失未履行如实告知义务情形的,都有机会去合理合法的争取