步入平台期的惠民保如何叫好又叫座

保观 | 聚焦保险创新

7月31日，原本是2022版“沪惠保”的投保截止日。据知情人士处获悉，截至7月31日，包括团单在内，2022版“沪惠保”共有645万人参与投保，低于首年“沪惠保”的739万人。而原本7月31日截止的投保期被延至8月20日，保费与保障期间不变。

总参保人数没有达到去年水平，与此前传出的千万投保目标仍有很大距离，这既在意料之外也在情理之中。惠民保在短短一年左右的时间席卷五十多个城市，以其“普惠”的特征和政府的“站台支持”，成为了现象级爆款保险产品，但仔细查看各地惠民保的细则后，可以发现惠民保对于居民来说还是存在不少的赔付条件限制，致使部分参保居民获得感偏弱。那么抵达阶段性平台期的惠民保如何叫好又叫座？笔者通过公开数据以及行业内部相关人员访谈，以求得窥一二。

1.0 顺天应时的惠民保

惠民保迅速增长与爆发的2020年，被认为是“惠民保元年”。结合内外部情况，我们不难发现，惠民保爆发的主要有三大动力：政策推力、需求内力和外部压力。

2020年10月24日，民政部预测“十四五”期间，全国65岁及以上老年人口将突破三亿。老年人机体免疫能力下降，患病风险增加，医疗费用负担更重，对于商业健康险的需求也更高，然而当前大多商业健康保险具有严格的年龄限制和健康告知限制，老龄人口往往患有各类慢性疾病，作为患病率极高的特殊群体，往往无法参保商业健康保险。

根据《2020 年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，全国基本医疗保险参保人数为136131万人，参保率稳定在95%以上，全年总支出21032亿元，比上年增长0.9%，占当年国内生产总值的比重为2.1%。2012年至2019年间，居民医保基金结余率下降趋势明显，由23%下降至4.5%，近20个百分点的背后，国家医保基金面临的赔付压力显著加剧。

而另一方面，普通商业健康险由于投保门槛高，限制条件多，目前的覆盖率仍不充足。根据银保监会发布的《2019年保险业经营情况表》，健康险赔付支出为2351亿元，在整个医疗支出结构中占比仅为6%。

图1 2019年医疗支出结构（亿元）

健康管理意识的提高、人口老龄化加剧、医保基金承压带来的老年群体医疗费用难题都极大地催生了医疗健康保障需求，而具有普惠性质的惠民保的出现，正好弥补了基本医疗保障的赔付缺口，缓解了医保基金压力。

1.1瑕不掩瑜

相对商业保险产品，惠民保的低门槛、高保障、广覆盖优势其实显而易见。“一城一策”下的惠民保产品多对所有参保人实行统一价格，各地产品仅在几十到上百之间上下浮动，对比“百万医疗”等商业险而言价格可谓低廉；不限年龄、职业、户籍、健康状况，既往症也可以赔，则体现了其较强的公益性，使得惠民保的推广成为一场覆盖面极广的保险教育普及；此外，作为医保与商报的桥梁，惠民保的保障范围补充了医保的诸多空缺之处，部分产品满足了国家医保目录外的医疗保险需求，对于质子重离子、CAR-T、进口药等高昂的医疗费用也支持报销。

1.2 有利必有弊

反观另一面，不得不承认一款最高百余元的产品难以做到尽善尽美，惠民保也有着免赔额高，赔付比例低、续保稳定性不理想、特药种类偏少等不足之处。以“沪惠保”为例，其自费免赔额为2万元，想要达到，真的不太容易。比如阑尾炎、疝气这些小手术，算上医保也就花费几千块，本质来讲，“沪惠保”针对的还是发生重疾的人群。

此外，对于惠民保“第二年续保怎么办？”官方目前还没有一个具体的说法。由于惠民保的普惠性质，诸如深圳、金华等地的政策都明确指出，惠民保要以保本微利的方式运营，较高的宣传运营费用以及低额的保费，使得承保企业想守住盈亏平衡点实属不易。

对比条款可以看出，相比于某网红百万医疗险的83种特药，“沪惠保”的21种还是相对偏少，且健康服务等增值项目尚未完全覆盖参保人诊前、诊中、诊后的需求，居民的服务体验及获得感整体偏低。

2.0 聚焦产品的可持续性问题

在惠民保高歌猛进的同时，部分城市惠民保或面临亏损。以沪惠保为期一年的成绩单为例，2021年推出的上海沪惠保首年参保人数高达739万，保费收入约8.5亿元，除开受疫情影响较大的结尾4个月，在运营仅8个月期间，沪惠保累计理赔金额高达5.24亿元，占总保费收入的62%；深圳重疾补充保险在过去5年，虽然产品的保费总收入在持续增加，但其赔付总额也在逐渐增加，并且赔付总金额整体高于保费收入，除了在2017-2018年把保费从20元上调至29元，缓解了部分赔付压力外，其他年份的赔付率均高于100%。

而制约惠民保可持续性的不稳定因素则藏在它的产品定位中。首先是年龄偏差，能否吸引到年轻人投保是惠民保需要特别考虑的，如果年轻人参与投保的意愿不强，40岁以上投保的人占比过大的话，就会导致整个投保人群患病风险概率偏高；其次是逆向选择问题，参保人群数量是惠民保能否形成有效风险分散机制的重要因素，以惠民保的价格和不限人群的特点来看，既往症患者占比会相对较大，而健康体的保险意识相对要低一些，这就导致整个盘子赔付的金额会逐渐升高，产生较大的经营风险；定价方面，当参保率足够高，可以分摊既往症人群医疗成本，“惠民保”低保费高杠杆的逻辑才能成立，而当面对整个投保人群患病风险偏高的情况时，作为商业行为，保费的定价就需要上调，但价格越高，惠民保的普惠性就会逐渐被淡化。

不难看出，尽管险企与第三方企业都是从战略上以惠民保为入口，延伸到更多人群和场景从而为其他业务的开拓带来助力，但在实际经营的过程中，依然还面临着不少的痛点和难点。

密集爆发、强力覆盖后，惠民保未来将何去何从

在过去，惠民保曾凭借着各地政府的背书支持在全国多地快速覆盖，成为现象级产品，红极一时。而经历了爆发式增长后，这类新型普惠健康险正从市场扩张期逐步转向平台期，后续的发展动力从何而来，是否会就此成为昙花一现？笔者认为，惠民保想要后续保持开局的良好势头，开源与节流缺一不可。

影响赔付率重要的一个指标就是参保人员数量，加入的人越多，基数越大，收到的资金越多，越不容易被赔穿。那么如何营销获客，做大基数呢？首先是服务，可以看到，各地惠民保近期纷纷与全周期医疗健康服务进行深度融合，满足客户不同健康阶段的健康管理需求提升参保居民的获得感。较为典型的案例是2022年8月17日，福建省惠闽宝联合第三方机构正式推出康付健康·惠闽宝服务卡，为参保居民提供涵盖健康管理、就医协助、购药福利等10大健康服务，旨在提升参保居民的满意度、幸福感。

图2 惠闽宝健康服务卡介绍

同时，从支付打通的角度，惠民保需要争取政府参与、开放医保个账，寻求稳定的支付方，通过专业化的城市营销策略提升老百姓的保障意识，提升参保率。值得注意的是在不久前，北京地区医保政策调整的背景下，“北京普惠健康保”产品也相应进行了升级，支持利用医保个账余额为本人及直系亲属购买惠民保产品。

在强化支付可持续性方面，一方面，要精细化设计自费保障责任，划定赔付范围，形成报销目录，探索与健康产业下的医疗、药品等领域融合创新支付模式降低赔付成本；一方面，实现医保局、监管机构、保险机构等多主体间的数据互通互联，提升惠民保产品创新、精准定价。

结语

普惠医保产品的发展，本身就是在为基本医保减负和探路。作为一项利国利民的创新型保险产品，每个人都希望其能长久的发展、演进，为徘徊在因病返贫的家庭雪中送炭。但只有不亏钱的商业行为才能可以持续，笔者认为，惠民保产品首先要理清自己的定位，明确其到底该走政府指导的普惠型惠民道路，由政府买单？还是走保司主导的商业化盈利模式，进行保本微利地经营？而为了坚持惠民保的普惠性，政府则需要持续地跟踪观察普惠医保产品与本地基本医保制度结合后产生的化学反应，及时支持国家医保局是否介入以及如何介入普惠医保的制度决策，从而引导惠民保的良性发展。

衷心希望惠民保能够披荆斩棘，行稳致远，为我国的大健康民生工程贡献长久的价值与力量。