简便安全、注重疗效，艾多沙班更适合老年房颤患者使用

艾多沙班亚洲人群证据更充足、患者依从性更好，剂量可选择性更强。

2018流行病调查显示，中国房颤患病率随年龄增长而增加，在≥75人群中总患病率高达2.35%；多项研究也显示，中国非瓣膜性房颤患者以老年人居多，患者平均年龄＞65岁。

另外，由于房颤所产生的心源性栓子是导致缺血性脑卒中的一大原因，针对房颤患者进行积极的抗凝治疗成为预防缺血性脑卒中及其再发的关键。

然而，抗凝治疗总是与出血风险相伴而行，如何选择适合老年人的抗凝治疗成为了心血管以及神经内科医生的共同话题。

在5月22日的青年演说家中，我们邀请到了来自海军军医大学附属长海医院心内科的于曼丽教授为我们分享老年房颤患者抗凝治疗的优选方案，一同参与本次讨论的还有来自海军军医大学附属长海医院心内科的陈少萍主任医师以及海军军医大学附属长征医院心内科的潘晓明主任医师。

01 遇到这样的病例，你该如何处理？

首先，我们来看一个真实的病例：

患者，女，76岁；持续房颤5年余，既往口服华法林3 mg qd，入院查INR 5.6。

患者体重58 kg。CHADS-VASc: 5分；HAS-BLED：3分。 患者目前的CHADS-VASc评分提示患者需要进行抗凝治疗，但HAS-BLED提示出血风险高危，遇到这样的患者，您将如何处理？

这位患者在就诊后，医生立即嘱其停用华法林，同时静推维生素K 10 mg拮抗。复查INR 1.96后改用新型口服抗凝药（NOACs）艾多沙班。另外考虑到患者体重于60 kg，使用剂量为30 mg qd。

华法林是一种非常经典的香豆素类口服维生素K拮抗剂（VKA），可拮抗维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成。包括AFASAK、SPAF等多项研究均认为VKA可有效降低房颤患者缺血性卒中的风险。

然而，VKA治疗窗窄，仅当INR在2-3时才会使患者获益，当INR＜2或＞3则患者卒中或出血风险将不可避免地增加。长期观察中，仅有42%患者华法林抗凝依从，其中INR达标者仅占一半。

图1：老年房颤患者中使用华法林治疗会增加出血风险

因此，兼顾疗效与安全性，提升用药依从性成为老年房颤患者抗凝治疗的重点。

02

众多NOACs中哪种更适合老年房颤患者？亚组分析告诉您

RE-LY、ROCKET AF、ARISTOTLE和ENGAGE AF TIMI 48研究均以不同NOACs作为干预，比较NOACs与VKA安全性和有效性之间的差异。尽管四项临床研究所采用的NOACs不同，但四项研究均显示出NOACs有效性不劣于华法林且安全性更强的结论。

基于此，《2019 AHA/ACC/HRS房颤管理指南》认为：

对于符合NOACs适应症的房颤患者（中-重度二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜除外），推荐使用NOACs（达比加群，利伐沙班，阿哌沙班和艾多沙班）优于华法林。

另《心房颤动：目前的认识和治疗建议2018》认为：

NOACs与华法林相比，降低75岁以上老年患者的缺血性卒中和出血事件幅度更大，因此推荐高龄房颤患者（75岁以上）起始抗凝治疗首选NOACs，且对于高龄房颤患者不建议用阿司匹林等抗血小板制剂替代华法林等抗凝药品。

ENGAGE AF TIMI 48研究的东亚人群亚组中近8成为高龄患者，65岁以上者占74%，≥80岁占17.1%，≥85岁占4.3%。

研究认为，在有效性结果方面，艾多沙班组缺血性卒中以及致命性卒中发生率不劣于华法林，且在65岁以上人群中出血性卒中发生概率更低；安全性结果方面，65岁以上人群大出血风险更低，其中尤以颅内出血风险降低幅度最高。

图2：艾多沙班治疗老年患者，同样安全有效

另外，在超高龄患者中，艾多沙班治疗的有效性也同样不劣于华法林，且与INR控制在2-3的华法林组患者相比，艾多沙班可显著降低≥75岁、≥80岁、≥85岁房颤患者的大出血风险。此外，艾多沙班只需每日一次用药，可大大提高老年患者的用药依从性。

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Q：房颤是种公认的老年病，老年增加了房颤血栓栓塞和抗凝治疗的出血风险。请分享一下您是如何平衡老年患者抗凝和出血风险的。

优选NOACs起始用药，艾多沙班安全性优于传统VKA

陈少萍 海军军医大学附属长海医院心内科 主任医师

老年人的合并症很多，多数房颤患者并不仅仅患房颤，往往还有其他伴随疾病，因此在用药上需要临床医生格外谨慎，要保证疗效更要避免药物相互作用以保证安全。因此，受药物食物相互作用影响巨大的VKA相较于NOACs来讲，在老年人群用药安全性方面便稍逊一筹了。

目前美国和欧洲的最新房颤指南都认为NOACs安全性明显优于VKA，有效性不劣于华法林，并将其作为优选用药推荐。如今，临床医生不需要在患者服用VKA但INR控制不佳时再换用NOACs，而是可以直接推荐患者以NOACs起始用药。

美国FDA批准上市的NOACs有4种，它们有共性也有差异。在剂量方面，我们也需要根据患者的个体差异来斟酌剂量。以艾多沙班为例，推荐如低体重（≤60 kg）、肌酐清除率15-50 ml/min，合并服P-gp药物者应减量至30 mg。

最后，艾多沙班用药方便，一天仅需用药一次，患者依从性更好，效果自然更加理想。

艾多沙班一天一次，用药简便，更适合老年人

潘晓明 海军军医大学附属长征医院心内科 主任医师

年龄不仅是卒中风险的重要因素，也是出血风险的重要因素，因此栓塞和出血是相伴而行的。十年前在没有NOACs时，对于出血高风险患者，建议降低抗凝强度，将INR降低至2.5以下，但监测和良好控制INR在临床实践中相当困难。对于老年患者来讲，简化用药对保证用药安全性和有效性非常重要。

如今我们有不需监测INR的NOACs可用，且有部分NOAC（如艾多沙班）一天仅需要服用一次，便可获得不劣于传统VKA的抗凝疗效，且安全性远远高于VKA。简化的用药方式大大提高了患者的用药依从性，也避免了监测所带来的不便，更适合老年人群。

参考文献：

[1] Wang ZW, et al. Am J Cardiol. 2018 Sep1; 122 (5):793-798.

[2] Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857-67.

[3] 黄从新, 等. 中国心脏起搏与心电生理杂志.2018,32(4):315-368.