丈夫12万元为妻买泰康健康险后查出3种大病，找保险公司理赔遭拒

2016年，家住河南省濮阳市的王先生经熟人引荐，为妻子斥十二万元巨资买了一份泰康人寿医疗保险。

妻子心疼钱，可王先生却抱着花钱买个心安的想法，认为这份保险买得不亏，紧要的关头肯定能派上用场。

而且，当时保险销售人员再三保证：“只要重大疾病确诊就可以申请理赔！”让夫妻二人没有想到的是，时隔两年竟一语成谶。

王先生在濮阳市泰康保险公司询问业务员

2018年，王先生的妻子体检时，意外发现患上了三种重症，一朝之间，天崩地裂，救治妻子的担子重重压在了王先生的肩膀上，让他几乎无法呼吸。

这时，两年前买的那份保险便成了救命的稻草。可当王先生拿着保单去找保险公司理赔的时候，却被工作人员告知无法理赔。

这对夫妻二人来说，犹如晴天霹雳，王先生一时处在崩溃的边缘。

这份健康保险究竟写了哪些内容？保单约定确诊重大疾病就可以申请理赔，保险公司为什么依然拒绝对王先生的理赔呢？

王先生在和记者对话

为了更清晰明白地了解这件事，让我们把时间线回到2016年。此时，王先生和妻子结婚多年，比起结婚前的花前月下，婚后的生活多是柴米油盐。

妻子任劳任怨，是邻里街坊交口称赞的贤惠媳妇。

王先生听多了众人的夸赞，不由得有点飘飘然，可是回到了家，他却看到了妻子头上一根刺眼的白头发，接过妻子端来的水杯，他顺势又看到了妻子手上的厚茧。

妻子脸上挂着笑，可这时王先生的心里却是五味杂全。

曾几何时，妻子也有过打扮时髦，皮肤柔嫩的时候，岁月染白了她的头发，生活粗糙了她的肌肤。

妻子做家务活

王先生一心想要补偿妻子，可是买鲜花首饰的话，妻子又觉得浪费钱，只会劝他：“不如把钱攒下来，留到关键的时候用。”

王先生愁眉不展的样子自然也引起了同事们的注意。

同事老李悄悄问他：“老王，你这两天心不在焉的，是不是家里出了什么事？你说出来，兄弟也帮你想办法，你这样下去，影响了工作就不行了。”

同事老李询问王先生

王先生和老李平日相处得颇为融洽，便也将困扰他多日的想法说了出来：“我老婆生日快到了，我寻思给她什么惊喜好，可她又不爱金银。”

老李听闻后，揶揄王先生：“老王，你知道咱们这里的女同事都说你是模范老公。”

见王先生眼睛一瞪，他才开了口，帮王先生出了个主意：

“老王，我侄子在泰康人寿上班，要我说，你不如给你老婆买份医疗保险，这花的钱可是有保障的，将来有个什么病，直接找理赔，以防不测风云。”

王先生与小李打电话

王先生听后也有些意动，毕竟谁能保证自己不得病：“行，听你的，你把你侄子的电话号码给我吧，我好好问问他。”

老李把电话给了王先生，王先生也不拖拖拉拉，马上敲定了这周六二人见面再详细谈。

妻子见王先生这两天心情不好，于是笑着问他：“你要升职了？”

王先生看着妻子，脸上笑开了花，他迫不及待想看拿到保单后妻子脸上的表情，于是神神秘秘地一笑，说：“到时候你就知道了。”

王先生在咖啡厅等待小李

周六这天，王先生早早地等在了约定的地点，等老李的侄子小李到了，便给他介绍起保险的种类，理赔的范围，听得王先生眼花缭乱。

他打断了侄子的滔滔不绝，直截了当：“你是老李的侄子，哥信得过你，你就直说吧，哥想给你嫂子买份保险，价钱不是问题，只要将来得了大病有保障就行。”

小李推了推眼睛，从一厚叠资料里抽出来几张纸：

“王哥，那就是我们泰康新推出的这个保险，全称叫《康逸人生重大疾病保险》。保单保障42种重大疾病，10种轻症，保额12万，年交保费3000多元，绝对物超所值。只要确诊了在保单范畴内的重大疾病就可以理赔，不用等到出院，只需要把病历和医院的相关诊断证明准备齐全后，等待公司审核就可以了。只要嫂子没有疾病史、住院史、糖尿病等这些情况，让她签字就成了。”

王先生翻看保险合同

小李趁热打铁：“这份保险一般人我可不告诉他，我也给我父母买了，因为值！我大伯也准备买了，不信你回头问问他。”

王先生犹豫了一下，毕竟是笔大数目，该谨慎还是要谨慎些为好，可碍于人情，他也不好明说，只推脱说自己要上厕所，给老李打了个电话。

老李满口保证：“你说那个保险呀，我买了，你那天启发我了，我也打算给我老婆买一份。”

王先生听说老李也买了，咬咬牙：“你把合同给我吧，我让我老婆签字。”

小李又劝说：“您也给自己买一份吧。”

王先生一愣，想到了肩上背着的房贷，又想到正在读书的儿子，摇了摇头：“不了，就给我老婆投吧。“

王先生拿着保险合同回家

王先生的妻子听了他的打算，又看到王先生手拿着的合同，感动得潸然泪下，却又推脱拒绝了：“你把这钱攒下来吧，给孩子读书花。”

王先生挽住妻子的手，语重心长说：“你自从跟了我以后，就没有过几天好日子，我想给你买这个保险，也是怕将来我要走在了你前面，你有这份保险，也好有个依靠。”

妻子听了王先生发自肺腑的告白，眼泪更是止不住地流，在王先生的再三要求下，妻子终于答应在合同上签字。

妻子被感动哭泣

他们以为疾病保险派上用场的时候肯定是在几十年以后了，却不想，在2018年临近春节的时候，噩耗突如其来。

王先生的妻子时不时就会头晕目眩，身上还长了大片红斑样的皮疹当他问起，妻子便摆摆手，说：“没事，可能太累了，过几天我们单位有体检，到时候再看吧。”

听到妻子这么说，王先生也放下了心，却不想这是噩运的前兆。

妻子身上长了红斑

一天下午，王先生接到了妻子的电话，妻子的声音沉重并且还夹杂着惊慌的啜泣：“老公，我体检查出了三种重症，医生建议我马上住院，说再拖下去，就会危及生命。”

王先生匆匆忙忙赶到医院，妻子坐在医院大厅的椅子上，脸比墙还要苍白，王先生怎么也想不到一向身体健康的妻子怎么突然就病魔缠身了呢？

他陪着妻子来到相关科室治病，好不容易安抚好了妻子的情绪，可是王先生却看着那长长的单子陷入了困窘。

王先生陪妻子在医院看病

怎么办？医生说的那些病拗口难懂，系统性红斑狼疮、肺动脉高压和硬皮病，这些听都没有听过的病，却都加在了妻子身上，而且还危及生命。

医药费，妻子的护理，儿子的上学，还有工作，现实的几座大山向王先生拥挤过来，几欲将他压垮。可是王先生不能垮，他是家里唯一的顶梁柱。

王先生突然想起了两年前买下的医疗保险，他忙回家找出了保单，合同上白纸黑字，妻子得得病恰好就在理赔范围内！

王先生伤心哭泣

妻子有救了，王先生喜极而泣，满怀期待地打通了同事老李侄子的电话。

王先生舔了舔干裂的嘴唇：

“小李，我是你王哥，你大伯的同事，你还记得我吧，我在两年前在你那买了个保险，你当时说只要在保单范围内的就能报，你嫂子得的病是系统性红斑狼疮、肺动脉高压和硬皮病这三种，你看一下这种能理赔吗？”

小李那边停顿了几分钟，肯定地告诉王先生：“这三种疾病能理赔，不过因为快要春节了，我们公司快要放假了，这样吧，王哥，等过节之后上班那时我再给你打电话，你不要着急，耐心等待一下。”

王先生一直掉在半空中的心终于放了下去。

王先生翻看病历本

王先生心里苦不堪言，春节本来是阖家团圆的好日子，可到了他这里却是脚不停歇，奔前顾后，所幸儿子懂事，主动帮忙，这让王先生不由得欣慰。

儿子正值叛逆期，原本还让王先生担忧他的吃饭问题，可儿子却主动表示：“爸，以后你就不用给我做饭了。我晚上放学做好第二天的饭，你带去医院一份，自己吃一份。”

即使身心俱疲，王先生还是觉得还是有盼头的。

王先生的儿子在做家务活

时间一晃而过，春节假期很快就到了尾声。

王先生也要开始上班了，他又开始忧心忡忡，见小李没有任何回复，王先生便主动给小李打了几次电话，可每一次小李的回应都是：“王哥，我们工作人员正在审核，你再等等。“

盼星星盼月亮，终于盼到了保险公司的电话，却不是小李打的。电话那头说：“非常抱歉，您爱人的症状病情太轻，达不到我们公司的理赔标准。”

王先生懵了。小李明明说可以理赔的，怎么现在又出尔反尔？

王先生在给小李打电话

王先生觉得自己受到了欺骗，之前对小李的感激全化为了怒火：“小李，咋回事？你之前明明说可以理赔的，临到了头，又搞这一出，你是耍我呢？”

听到王先生这么说，小李嘴上讨着好，心里却不以为然，合同上写得清清楚楚，这人不去看合同，却对着他胡搅蛮缠。只是任凭王先生怎么说，赔付是万万不可能的：

“王哥，我知道你现在的心情，可这真不是我哄你，这个保险我爸妈也买了，但是嫂子的情况也确实通不过审核，合同上写得清清楚楚。王哥，你可以自己去看一下。”

王先生在打电话的时候翻看合同

王先生暴跳如雷，他花十二万元买的保险到了用武之地居然指不上一点用，简直太荒唐了，那他花钱是为了什么？给保险公司提供业绩吗？

王先生立刻找出了妻子的诊断病例和合同相关疾病的理赔条件，并且进行了反复的对比。

他发现该合同关于严重原发性肺动脉高压的条文，明确要求静息状态下肺动脉的平均压要超过30mmHg，而自己妻子肺动脉的平均压已经高达90mmHg以上。

而且系统性红斑狼疮虽然不符合条文最后一项关于内生肌酐清除率低于每分钟30ml的约定，但是符合了前两项的理赔条件。

妻子所得的第三个重症系统性硬皮病，医院诊断证明的内容和理赔条件也是完全一致。

他又给小李打电话，可小李死咬着合同规定不松口。

王先生在反复核查病例和合同

王先生又去求老李去和他侄子说说好话，可老李两年前将侄子推给老王，本就是为了提高小李垫底的业绩。如今出了事，他只想着劝王先生息事宁人。

万一闹大了，小李工作不保就麻烦了。思及此处，老李劝王先生认命：“咱们只是小市民，怎么拧得过大腿？这种事情也只能吃哑巴亏了。”

哑巴亏？说得轻描淡写。巨额医药费到底还是自己付，现在撤销保险，前两年交的钱就打了水漂。

王先生曾经给保险公司交钱

进退无措之际，王先生想到了找记者，干脆把事情捅出来，即使他的问题解决不了，也能惊醒他人。

王先生联系了工作人员，将近期发生的事情一股脑儿告诉了工作人员，说到难过处，他不禁抹着泪，气愤填膺说：

“这买的时候说什么都行，等到了理赔的时候，先说让我等，一个月以后又告诉我不行，达不到要求。怎么就达不到了？这不是欺负人吗？我只想要个公道！我老婆还在医院里躺着，等着这救命钱！大公司怎么了？公司大就能欺负老百姓吗？”

眼看王先生情绪失控，工作人员连忙安抚他的情绪，安慰道：“叔，我们会帮你想办法的。”

王先生找了记者

在工作人员的陪同下，王先生到了当地清丰县泰康人寿保险公司，想要问个清楚明白。

可保险公司负责接待的人员却是再三推辞：“您也不能这样，我们都是依据合同办事的，您的条件确实是没有通过审核。”

王先生本来也在气头上，近些天的连番奔波又让他烦躁不已，接待人员的一番话火上浇油，王先生气得手脚哆嗦，好啊，买保险的时候当做是爷爷供着，现在又是这副做派！

他当即把手里的东西一摔：“如果你们公司给不了我一个说法，我就不走了！叫你们领导来！普天之下，连王法也没了吗？我要告你们公司！”

王先生找保险公司理论

接待人员见王先生发怒了，这才觉得心惊胆战，王先生此刻已经到了濒临崩溃之际，如果惹怒了他，后果不可预料。

她马上换了一副和颜悦色的表情，亲切地说：“您来这没用，理赔专员和相关的领导这周去外地开会去了，你还是去我们上级分公司吧。我理解您的心情，也请您理解我们的工作。”

王先生出了保险公司的门，忍不住坐在台阶上痛哭了起来。外面人来人往，车水马龙，却唯独他的生活陷入了绝境，这什么时候是个头？

王先生望着街道痛哭

本来买保险就是为了图个保险，现在却卷入了更大的麻烦里。又是这套说辞，王先生明知他们又是在踢皮球，可是却一筹莫展。

工作人员见了王先生的模样，也心怀恻隐，叹了口气：“叔，讨公道从来都是难的，已经到了这个地步了，咱就把这个事情弄清楚，不管怎么样，总要有个说法。”

王先生听了工作人员的话，想起了这几个月的艰辛，是啊，最难的时候都熬过来了，现在曙光在前，难道要放弃吗？

王先生难过被人安慰

他擦干眼泪，谢过工作人员，乘着大巴，来到了位于荣誉写字楼的泰康人寿保险有限公司——河南濮阳中心支公司。

这次，相关工作人员终于给了王先生解释：

“这个首先肺动脉高压必须是原发性的，原发性意思就是它不是由其他疾病引起的，或者说是由不明原因引起的；

您妻子肺动脉高压是由这个系统性红斑狼疮所引起的，所以说这个不能归到原发性肺动脉高压里面。您提到您妻子的内生肌酐清除率高于90ml，实际上内生肌酐清除率反应的是肾器官病变的一种程度。

一般而言，内生肌酐清除率低于30ml才属于肾器官功能损伤严重的情况，您妻子的情况显然是不符合合同约定的。至于系统性硬皮病，也是基于同样的原因， 您妻子的肾脏最大可能是一侧出现了问题或者没有达到“尿毒症”的状态，所以不符合疾病的理赔条件。”

王先生去了濮阳市中心支公司

王先生得到了想要的答案，却越发地迷茫，但他心里积蓄的不满渐渐累成了小山，回想起当时小李劝他投保的时候，没有和他进行过任何相关的说明。

他也并不知道要满足那么多条件，仅仅以为只要确诊合同约定的相关病症就能得到赔付；而且当时小李明明知道他一知半解，但是也没有对相关条款进行详细解读，整个过程稀里糊涂。

可保险公司声称只要确诊相关疾病就能进行赔付，现在却扣住字眼不放，他们这种行为难道就没有刻意欺骗消费者吗？肆意践踏消费者的信任难道连任何代价都不用付出吗?

相关人员给王先生解释

实际上，王先生所遭遇的这种情况是完全有可能争取到理赔金的。

虽然王先生的妻子的病例单和诊断证明没有通过理赔要求的审核，但是依据当时的实际情况，小李向王先生推销业务的时候，语焉不详，没有对王先生购买的保单进行义务的介绍和说明，导致他产生了误解。

根据法律规定，双方订立保险合同,如果采用的是保险人提供的格式条款的，那么这种情况下，保险人应当为投保人说明合同内容。

保险法

所以小李显然存在失职的嫌疑，如果当时他详细地为王先生解释说明理赔需要满足的条件，那么王先生签字以后不能理赔的后果就与小李无关。

因此，王先生可以通过法律诉讼的方式来争取自己的正当权益。

只是需要“熟人”作证，证明王先生所言非虚，只是同事老李本就是小李的大伯，他是否愿意作证还是另说。怪只能怪王先生信错了人。

这也警示我们，在购买保险的时候，一定要睁大眼长点心，可不能一味地听信业务员的“忽悠”，涉及钱的事情毕竟马虎不得，否则苦果只能自己尝。