未达到理赔条件，人保寿险拒赔I型糖尿病

这是我在2022年的第74篇原创内容。

重大疾病的理赔往往有较为严苛的确诊条件，手术要求、病理报告要求、治疗手段要求、自主生活能力要求......

咱们可以把这理解成保险公司确定我们疾病严重程度的方式。

但随着我们医疗水平的提高，很多治疗手段都有了变革性的发展，难道我们还得沿用好几年前的重疾险条款来判断“重大疾病”吗？

这是一类非常容易出现的理赔纠纷，我之前也处理过不少，下面和大家分享其中的一个案例。

2017年9月，蒋某投保人保寿险无忧人生重大疾病保险。条款约定“I型糖尿病”的理赔条件：

须同时满足下列：（1）必须持续性地依赖外源性胰岛素维持生命至少180日以上。（2）血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定结果异常。（3）出现下述三种并发症之一或一种以上：①并发增殖性视网膜病变；②并发心脏病变，并须植入心脏起搏器进行治疗；③至少一个脚趾发生坏疽并已达到手术切除指征。

2019年9月，蒋某经医院确诊患有“I型糖尿病”，

2020年5月，蒋某经医院诊断左眼葡萄膜炎、I型糖尿病。

2021年8月，蒋某经医院诊断双眼葡萄膜炎、I型糖尿病。

保险公司认为蒋某所患的“I型糖尿病”并没有达到条款中的理赔条件，故而拒绝赔付重疾保险金。

条款约定的“I型糖尿病”需要同时满足三个条件，但蒋某只满足一个，因而被保险公司拒赔！

归根结底在于，疾病治疗的方式是由医生根据实际病情和医疗手段的发展决定的。

总不能为了申请保险公司的理赔，我们就不听医生建议，完全按照保险条款内容进行就医吧。

根据《健康保险管理办法》第二十一条规定，

“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。

健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确认疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。”

按照投保人及社会公众的普遍认知及通常理解，蒋某所患的“Ⅰ型糖尿病”应当属于重大疾病的范畴，这符合投保人的可期待利益。

其实疾病的确诊问题还蛮有意思的，

有些确实不该赔付，有些则应该赔付。

这要取决于疾病诊断、病历描述、治疗方式和后续康复情况等诸多要素情况。

至此，疾病类型复杂且众多，具体情况需具体分析，有任何保险问题可以留言。