等待期查出结节、等待期后确诊被拒赔，「理赔帮」助用户获赔30万

2018年4月1日，周毅（化名）的妻子以周毅为被保险人投保了某保险公司的重大疾病保险。2019年11月，周毅因喉咙不适前往医院检查，被确诊为“甲状腺乳头状癌”，后周毅向保险公司申请理赔遭拒，与保险公司协商无果后，周毅找到「理赔帮」进行咨询，最后理赔帮入驻律师助其成功获赔30万元重疾保险金。

案件基本信息

保险险种：重疾险

出险事由：甲状腺乳头状癌

拒赔理由：非等待期后初次发生合同规定疾病

争议金额：30万

投保：2018年4月1日，周毅妻子为其投保了保险公司的重大疾病保险，保险金额为 30 万元，等待期90日。

出险：2019年11月29日，周毅因喉咙不适前往医院就诊，被诊断为“甲状腺乳头状癌”。

理赔：保险公司以周毅所患疾病并非属于“等待期后”“初次发生”，不符合赔付条件为由拒赔。

争议焦点

涉案保险合同中的“等待期”条款、“重大疾病保险金”条款及“初次发生”条款的效力如何；保险人是否可以援引该条款拒赔。

被告保险公司辩称

根据涉案保险合同的相关约定，其仅对在“等待期后”“初次发生”保险合同约定的重大疾病的情况给付保险金。周毅虽在等待期后被确诊为甲状腺癌，但不属于等待期后初次发生，因为周毅在等待期前就已出现甲状腺结节、甲状腺肿物等症状，所以周毅的情况并非属于“等待期后”“初次发生”的情形，故其不应承担保险金给付责任。

法院判决要旨

关于涉案保险合同中的“等待期”条款、“重大疾病保险金”条款及“初次发生”条款的效力。

本案中，原、被告对甲状腺癌的确诊时间系等待期后没有异议。但被告保险公司主张根据保险合同9.9条约定，初次发生系指被保险人首次出现重大疾病或轻症疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病或轻症疾病相关的症状及体征的所有情形，而原告于2017年8月7日被检查出甲状腺结节，甲状腺结节系甲状腺癌的前兆和相关症状，故原告的“初次发生”时间为2018年8月7日，显然在等待期期满之前，被告拒赔有事实和法律依据。

原告则主张初次发生时间应以重大疾病确诊时间为准。

法院认为，9.9条“初次发生”条款系释义条款，是对2.4条“保险责任”中“重大疾病保险金”条款中“初次发生”的解释，不能单独适用，而应结合2.4条“保险责任”中“重大疾病保险金”条款、“等待期”条款等一并理解。2.4条“保险责任”中“重大疾病保险金”条款、“等待期”条款及9.9条“初次发生”的释义条款共同约定了在被保险人发生重大疾病的情形下保险人的保险责任范围，故“等待期”条款、“重大疾病保险金”条款及“初次发生”条款当然对原告具有约束力。

关于被告是否可以援引“初次发生”释义条款拒赔。

根据涉案保险条款相关约定，被告仅就等待期后发生的保险事故，承担保险责任。而原告主张被告对初次发生的定义不符合普通人对初次发生的理解和预判，初次发生应理解为承保重疾的第一次确诊，而非出现相关症状及体征，涉案合同中对“初次发生”的释义属于人为故意扩大“带病投保”的范围，严重侵害被保险人权益。

本院认为，“初次发生”在涉案合同条款中有两处体现：一处见“重大疾病保险金”条款，一处见“初次发生”释义条款。“重大疾病保险金”条款约定：“当被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊患有本合同约定的重大疾病，被告按约给付重大疾病保险金”。

按照通常理解，该条款中的“初次发生”应指初次发生重大疾病，且该条款对初次发生重大疾病的时间节点也做出了明确约定，即以确诊时间为准。而被告在9.9条释义中却将“初次发生”解释为“首次出现重大疾病或轻症疾病的前兆或异常的身体状况”，两者含义显然不一致。

根据《合同法》第四十一条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案中，“重大疾病保险金”条款系格式条款，对格式条款“重大疾病保险金”中的“初次发生”应当作出不利于被告的解释即理解为重大疾病的首次确诊。故对被告该项抗辩意见，本院不予采纳，被告应当按约赔付原告重大疾病保险金。

综上，法院判决被告保险公司按照保险合同约定向周毅支付重大疾病保险金30万元。

（一审判决后，被告未提起上诉，现已执行完毕）

小帮手看法

本案处理重点在于对保险合同中等待期条款的效力认定。等待期又称观察期或免责期，是指保险合同在生效的指定期间内，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险赔偿。保险合同设置等待期的目的，是防止投保人明知道将发生保险事故，而马上投保以获得保险金的行为。

司法实践中，法院认定保险合同中等待期条款是否有效，应结合保险条款的内容及编排方式，区分等待期条款属于一般格式条款还是免责条款。依据法律规定，采用保险人提供的格式条款订立保险合同的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，并应当遵循公平原则来确定双方之间的权利和义务，如果保险人利用格式条款排除了投保人或被保险人的重要权利或者免除自己的主要义务，则该条款将技认定为无效。免责条款是保险人为减轻或免除其责任而制定的条款，免责条款的效力取决于保险公司是否依据法律规定履行了特别提示和说明义务。

本案中，甲状腺结节是临床常见的病症，症状不明显，大多数属于良性结节，恶性病变虽不常见，但性质难以鉴别，其并非唯一的甲状腺癌症状。该疾病的特点导致人民在日常生活中并不能及时发现，往往需要深入的检查才能诊断出来。周毅虽在投保前被诊断出患有甲状腺结节，但不能据此认定甲状腺结节必定会演化成甲状腺癌，且投保人作为不具备专业医学知识的普通群众，无法判断哪些症状属于保险公司的免责事由，除非保险合同配套将承保的重疾附上各类“症状或体征”条款，而本案保险合同条款并未将“甲状腺结节”约定为甲状腺癌的症状或体征。而涉案保险合同对“初次发生”也存在两种不一样的释义，基于不利解释原则，如果合同中对初次发生有两种以上解释，人民法院应当作出有利于被保险人的解释。

小帮手建议各位投保人在投保保险的时候一定要详细了解保险合同的内容，特别需要留意保险合同中的等待期条款。有些疾病从发现异常、检查到确诊需要很长的时间，投保人应注意区分等待期条款约定的不同患病情形，如约定等待期确诊轻症、确诊重疾或是有相关疾病就诊的事实，在充分明知的前提下，再在保险合同上签字。而保险公司，应当完善相应的告知手续，若格式合同中涉及等待期条款，需要举证证明被保险人患病属于等待期约定的情形，为其拒赔提供合理依据。

*本文案例为理赔帮用户的真实案例，为保护当事人隐私，文中名字均使用化名。

本文转自“理赔帮”公众号或官网，理赔帮汇聚1000+律师、保险理赔维权专家，在这里您可得到免费的保险理赔维权咨询。

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