李医生说中风，脑出血治疗篇，关于脑出血的治疗措施与预后

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昨天讲完脑出血的病因，不同部位脑出血的CT/MRI表现以及临床表现

今天继续讲解治疗措施与预后判断

1.辅助检查及血肿量估计

1)CT 首选

血肿为圆形/卵圆形、边界清楚的高密度灶。可确定直径0.5cm以上血肿的部位、大小、形态、有否破入脑室、血肿周围水肿带和占位效应。动态观察可发现进展型出血。有助于指导治疗和判断预后。

脑出血灶有两型：

1 稳定型：血肿形态规则,密度均一

2 活动型：形态不规则,密度不均

血肿量计算法。血肿量=长×宽×层面×π/6

脑出血CT全图

最大层面测量图

选取血肿最大层面，测量长宽径线，如果在胶片中，可以比对下方的刻度，一小格为1 cm。

出血量≈4.90×5.74×5.0÷2≈70 ml，但未包括破入脑室的出血量。

2)MRI

对脑出血敏感，可明确出血部位、范围，脑水肿及脑室情况。

MRI的表现取决于血肿所含血红蛋白量的变化。

对幕下出血优于CT，可发现CT不能确定的（脑干或小脑）小量出血，能分辨病程1个月后CT不能辨认的脑出血（区别陈旧性出血和梗死），显示血管畸形流空现象。

可根据血肿信号（Hb）的动态变化判断出血时间。

脑干出血MRI表现

3)其他诸如：MRI MRA DSA等

MRA：较CT更易发现脑血管畸形、血管瘤、肿瘤等出血原因。

DSA：可检出脑动脉瘤、AVM、烟雾病和血管炎。

2.治疗措施

分急性期治疗，恢复期治疗，手术指征

（一）急性期

三个目的：挽救病人生命；减少残疾 ；防止复发。

四条原则：

（1）保持安静，防止继续出血；

（2）减轻脑水肿，降低颅内压；

（3）调整血压，防止继续出血；

（4）加强护理，防治并发症。

（二）恢复期治疗

只要生命体征平稳,康复治疗应早期进行

3个月内进行瘫痪肢体的运动锻炼、语言训练等康复治疗，促进功能恢复。

* 积极治疗高血压病是预防脑出血复发的有效手段（I级推荐，B级证据）

推荐血压控制目标为<140/90 mmHg（II级推荐，B级证据）

（三）手术指征

1、基底节出血

中等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）可在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗血肿清除术，及时清除血种。

大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨瓣减压血肿清除术，以挽救生命。

2、小脑出血，易形成脑疝

出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并脑积水，应尽快手术治疗。

3、脑叶出血

高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，多行内科保守治疗。

4、脑室出血

轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；

重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。

3.预后判断

脑出血预后的三个重要预测因子就是血肿大小，出血位置，患者入院时的意识状态（GCS评分）

1）出血量大，全身情况差者，死亡率高。最大直径大于3cm的血肿死亡率较高。

2）脑干出血病死率达70%，大脑半球出血约20%，总的病死率为30－40％。

3）存活者残废率达70％

参考资料：

1.王拥军编译，2010年《Caplan脑卒中》临床实践.第4版

2.丁香园网站，柳州市中医院神经内科，安红伟，《脑血管定位诊断及病历分析PPT》

3.吴江，《神经病学》人民卫生出版社，第三版

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