在丁香园论坛上看到这样一个帖子，病例似乎很常见，但也很值得推敲，也引起了大家积极的讨论。
同样，笔者之前也遇到了一例人流术后持续阴道流血的病例借机分享给大家。
患者，女，29 岁，g1p0。孕 7 周因「胚胎停育」入院行清宫术，清出组织送病理检查。
手术过程顺利，术后病理提示为孕期绒毛组织。患者自述术后持续阴道流血，量少，未给予特殊治疗。
术后 30 天阴道流血突然增加，色鲜红，认为是月经来潮，未及时去医院复查，目前阴道流血增多 5 天，咨询是什么原因，下一步该如何治疗？
在临床上，因为流产术后很容易导致宫腔粘连，医生大多会碰到流产术后月经量减少的情况，较少出现阴道流血增多的状况，那么本文就详细分析流产术后持续阴道流血的原因与治疗方案。
首先，我们需要了解，流产术后持续阴道流血的原因可能有哪些？
01
吸宫不全
即流产失败。
人流术中只吸出了部分脱膜组织及少量绒毛组织，而没有将胎囊或胚胎完整吸出，导致术后持续性阴道出血（15 天以上）或是大出血，子宫复旧不良，或伴发热及下腹痛，应用缩宫素及抗菌药物无效，血 hcg 水平在术后 2 周也未降至正常，b 超提示宫腔内有异常强回声。
02
月经失调
人流术后约有 15% 的女性排卵异常。这种情况尿妊娠试验阴性，b 超子宫正常，宫腔内没有妊娠组织。
03
宫腔积血
宫腔积血容易发生在子宫位置相对比较屈曲、宫颈口比较较紧的情况中。由于积血藏在宫腔和阴道内，因此较难被发现。
多表现为术后收缩力差，宫腔内凝血块和血液排除困难而存积于宫腔，表现下腹痛，坠胀感，阴道少量流血。
明确病因可以从以下几个方面入手
1
详细询问病史，阴道流血量，持续时间等；
2
回顾手术过程，探究术中有无漏吸、空吸以及吸宫不全等可能因素存在；
3
复查 b 超及 hcg；
4
必要时可给予宫腔镜检查；
5
进行激素内分泌检查，排除宫血及甲状腺病变。
制定下一步的治疗计划
持续阴道流血，首先应给予止血及抗感染对症治疗，并针对不同病因采取相应处理。
01
吸宫不全
人工流产后 10～14 天，阴道出血持续，量不多，血 hcg 值 800 u/l 以下，超声无或有宫腔占位 ≤ 20 mm，血流不丰富者，可考虑给予药物保守治疗。
治疗方案主要包括：
1
米非司酮
单独应用：
大剂量：100 mg bid × 7 d 或 75 mg bid × 10 d
小剂量：25/50 mg qd/bid × 5～7 d；
联合应用：
米非司酮与缩宫素联合应用；米非司酮与雌孕激素联合应用（包括与口服避孕药去氧孕烯炔雌醇片、补佳乐和地屈孕酮联合应用）。
2
米索前列醇
1）单剂量或重复剂量的米索前列醇单独应用；
2）米索前列醇与缩宫素联合应用；
3）米索前列醇与雌孕激素联合应用（倍美力片 / 诺坤复片与黄体酮序贯 + 米索前列醇）。
3
雌/孕激素
单用孕激素治疗：黄体酮 20 mg im qd × 3 d / 安宫黄体酮 10 mg po × 10 d / 黄体酮胶丸 200 mg po bid × 5 d；
雌孕激素联合应用：
1）口服避孕药去氧孕烯炔雌醇 1# qd × 21 d
2）补佳乐 2～3 mg po tid × 10 d 与安宫黄体酮 10 mg po qd × 10 d
3）补佳乐 3～4 mg po qd × 21 d 与黄体酮胶囊 100 mg po bid×10d 序贯治疗
4）戊酸雌二醇 1 mg po qd × 7～10 d 与醋酸甲羟孕酮 10～12 mg po × 4～7 d 序贯治疗。
出血多或大出血，应立即刮宫，术后给予抗菌药物及缩宫素。出血多伴感染时，将大块残留物夹出，同时用大量抗菌药物抗感染后再行刮宫处理。
在有条件的医院可以进行宫腔镜手术，宫腔镜手术在人流不全的诊断和治疗上都有着很大的价值。
02
宫腔积血
1
如有残留物行刮宫术，清除宫腔内积血及陈旧性血块；
2
子宫收缩不良时静滴缩宫素 20～30 u（40～50 miu/min）维持子宫收缩；静滴广谱抗菌药物，如青霉素或头孢类抗菌药物，细菌培养出来后用敏感抗菌药物。
3
流产术后应及时下床适当活动，有助于积血的排出。
03
月经不调
如果 hcg 阴性，b 超子宫正常，宫腔内没有妊娠组织，根据子宫内膜的厚度，如果子宫内膜大于 0.7 cm 以上，可以通过口服黄体酮或地屈孕酮一周导致子宫内膜脱落，诱导月经来潮。
如果子宫内膜比较薄，说明雌激素水平低，需要采用人工周期治疗，也可以口服避孕药调理，即可恢复月经。
作者：格子
策划：sober
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