症状是一种主观感受，反映个体的生理障碍。“症状负担”用来描述患者在患病任意阶段的症状数量，包括症状的发生率、频率、严重程度和困扰程度，其对患者的健康相关生活质量等各方面造成影响。症状负担是慢性肾脏病（CKD）患者生活质量下降的重要预测因素，而晚期CKD患者以显著的症状负担为特征。
目前对不同阶段CKD患者症状的变化了解有限，较少有纵向研究调查非透析依赖CKD患者的症状变化，且现有的研究结果不一致。为此，国外学者基于法国CKD-肾脏流行病学和信息网络（CKD-REIN）队列研究数据，进行了一项前瞻性研究，以确定CKD患者5年症状变化轨迹及其特征。研究显示，随时间延长，基线症状较严重的患者（31%）症状趋于恶化，并且这类患者影响CKD进展的危险因素更多，生活质量更差。而基线症状较轻的患者（69%）症状总体相对稳定。该研究结果近期发表于Clin J Am Soc Nephrol.（影响因子10.614）。
01 研究设计
CKD-REIN研究是一项前瞻性队列研究，纳入eGFR＜60 ml/min/1.73 m2的非肾脏替代治疗（KRT）的CKD成年患者。收集在2013年7月至2016年5月期间参与CKD-REIN研究的CKD患者的社会人口学数据、身体质量指数、吸烟史、用药史、病史和实验室指标等基线数据。研究期间，每年使用肾脏病生活质量-36（KDQOL-36）量表评估患者的症状，直至2020年12月。KDQOL-36量表分为5部分，包括生理健康评分、心理健康评分、肾脏疾病部分的肾脏疾病负担、肾脏疾病症状/问题、肾脏疾病影响。本研究的主要终点为KDQOL-36量表的肾脏疾病症状/问题子量表的评分，包括肌肉酸痛、胸痛、抽筋、皮肤瘙痒、皮肤干燥、呼吸急促、头晕、食欲不振、疲劳、手脚麻木、恶心或胃部不适在内的11种症状评分，分数越低代表症状越严重。记录基线和随访第1、2、3、5年的评分数据，每位患者至少收集一份数据。使用潜类别混合效应模型（JLCMM）以识别症状评分轨迹的类型。
02 研究结果
研究共纳入2787例患者，平均年龄（±标准差[SD]）为67±13岁，66%为男性。平均eGFR为33±13 ml/min/1.73 m2，45%的患者处于CKD 4-5期。平均症状评分为75±16分。症状的发生率从24%（胸痛）至83%（疲劳）不等，其中，疲劳（83%）、肌肉酸痛（82%）、抽筋（72%）、皮肤干燥（60%）和呼吸急促（68%）最常见。98%的患者报告至少有一种症状。
随时间延长，非透析依赖CKD患者的症状评分轨迹趋于2种类型
中位随访（四分位数范围）5.3年（3.4-6.0）期间，有690例患者启动KRT，490例在KRT前死亡。JLCMM分析确定了2种症状轨迹类型（图1），31%（n=875）的患者“症状评分较低，轨迹趋于恶化”，其特点是基线的症状较严重，随时间延长，症状评分减少＞10分，提示症状恶化；69%（n=1912）的患者“症状评分较高，轨迹相对稳定”，其特点是基线的症状较轻，随时间延长，症状总体稳定。如预期所示，“症状评分较低，轨迹趋于恶化”患者的KRT和KRT前死亡风险相对更高。
图1 2种症状轨迹类型的平均症状评分（实线）及其置信区间（阴影带）
不同症状轨迹的患者特征
与症状评分较高且轨迹稳定的患者相比，症状评分较低且轨迹恶化的患者更常有糖尿病（48% vs. 40%）、肥胖（36% vs. 33%）、合并症（糖尿病、心血管疾病）、贫血（55% vs. 29%）和低钙血症（4% vs. 1%）；且体育锻炼更少（57% vs. 44%），用药更多（9±4 vs. 7±4)，肾小球滤过率估计值（eGFR）更低（26±10 vs. 37±11 ml/min），生活质量更差且症状更明显。同时eGFR下降速度也明显更快（3.56，95%置信区间[CI] 3.80-3.33 vs. 1.15，95% CI 21.24-21.06）ml/min/1.73 m2/年。
03 研究结论与讨论
本研究旨在识别CKD患者5年症状变化轨迹及其特征，结果显示，基线症状较严重的患者（31%）症状趋于恶化，并且发现，这类患者影响CKD进展的危险因素更多，生活质量更差。而基线症状较轻的患者（69%）症状总体相对稳定。
在慢病患者的护理中，患者的生活质量和症状负担已日益得到重视。在肾脏病标准化结局倡议中，血液透析患者认为疲劳是影响病情的重要因素之一。疾病进展过程中，慢病患者可能经历快速功能衰退，症状负担加重，了解患者的病情变化对于制定治疗策略具有重要意义。
此外，除了临床症状和实验室指标的监测外，学者还建议应使用KDQOL-36量表或其他有效问卷以系统评估患者的症状。该结果将有助医生更全面地了解患者的病情变化，进行早期治疗干预，改善患者临床结局。
参考文献：Faye M, Legrand K, Le Gall L, et al. CKD-REIN Study Group. Five-Year Symptom Trajectories in Nondialysis-Dependent CKD Patients[J]. Clin J Am Soc Nephrol. 2022 Nov;17(11):1588-1597. doi: 10.2215/CJN.06140522. PMID: 36307136; PMCID: PMC9718050.
