重症肺炎治疗：为何选择 “头孢 + 阿奇霉素”比 “头孢 + 左氧氟沙星”更好？

分类：健康
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重症社区获得性肺炎（severe community-acquired pneumonia，scap）病情危重，死亡率较高（17%～48%）[1]。社区获得性肺炎（cap）包括 scap 临床诊断之初，很少能确定致病原，初始抗感染治疗通常是经验性的，覆盖最常见的病原。

对于 scap 的初始经验性抗感染方案：

❖ 2016 年中国 cap 指南 [2]：
无基础疾病的青壮年：β-内酰胺类 + 大环内酯类或单药呼吸喹诺酮类；
有基础疾病或老年人：β-内酰胺类  + 大环内酯类或 β-内酰胺类 + 呼吸喹诺酮类
❖ 2019 年美国 idsa 指南 [3]：
β-内酰胺类 + 大环内酯类（强推荐，中等质量证据）或 β-内酰胺类 + 呼吸喹诺酮类（强推荐，低质量证据）
❖ 2023 年 scap 国际指南 [4]：
住院 scap 患者经验性抗菌治疗，建议  β-内酰胺类联合大环内酯类而非氟喹诺酮类（有条件推荐，非常低质量证据）。

分析：

先前两个重磅指南认为 β-内酰胺类联合大环内酯类或联合氟喹诺酮类是基本等同的，只是联合氟喹诺酮类的研究较少，质量证据较低，2019 年美国指南的专家委员会认为缺乏相关临床研究数据，因而无法得出结论哪个方案更优，而 2023 年 scap 新指南更推荐联合大环内酯类，这是为何？
2017 年有系统评价与 meta 分析发现与 β-内酰胺类联合氟喹诺酮类相比，β-内酰胺类联合大环内酯类组的总体死亡率更低（or 0.68，95% ci 0.49-0.94；p = 0.02），住院天数更短（-3.05 天，p = 0.04）。同时作者认为根据可用的临床试验无法作出强结论，因存在高风险偏倚与方法学的限制 [5]。
欧洲有一个前瞻性观察性的多中心研究，有 9 个欧洲国家 27 个 icu 参与，共招募到 218 位需要机械通气的 scap 病例，发现联合联合大环内酯类伴更低的 icu 死亡率（hr 0.48, 95% ci 0.23–0.97; p = 0.04），亚组分析发现对于严重脓毒症与脓毒症休克患者，联合大环内酯类的 icu 死亡率也更低、获益更大（hr 0.44, 95% ci 0.20–0.95; p = 0.03）[6]。
有两个观察性研究发现联合氟喹诺酮类组需要更多的无创或有创机械通气（(rr 1.17, 95% ci 1.07–1.28)[7][8]。
scap 的经验性抗感染治疗 β-内酰胺类联合大环内酯类  vs β-内酰胺类联合氟喹诺酮类的比较，研究结局重点应考虑住院天数、icu 入住时间与 30 天死亡率，但目前并没有设计良好的国际多中心 rct。具体选择哪种方案需要进一步考虑经济效益比、不良反应风险、药物相互作用与耐药性等 [4]。

2021 年丁香园呼吸时间公众号曾发起投票 [9]：

发现 scap 经验性抗感染仍有选择单药 β-内酰胺类、碳青霉烯类联合万古霉素这种不合理方案。前者未覆盖非典型病原体，如军团菌；后者是针对耐药菌感染的，相对更推荐用于院内获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎（hap/vap）。
scap 的死亡率较高，初始抗感染方案不合理，势必增加治疗失败比例，明显增加死亡风险。

总结

1. scap 初始经验性抗感染，选择 β-内酰胺类联合大环内酯类或 β-内酰胺类联合呼吸喹诺酮类都是合理的，但联合大环内酯类的死亡率相对更低，更为推荐；
2. 应根据具体病情、基础疾病等个体化选择用药，如合并癫痫、抽搐、烦躁的患者则不宜使用喹诺酮类，因其有一定的神经毒性；
3. 病原学检查明确致病原后建议及时切换到目标性窄谱治疗，如明确为军团菌肺炎，可考虑停用 β-内酰胺类；
4. 大环内酯类与氟喹诺酮类均有一定的心脏毒性，可诱发尖端扭转性室速，甚至室颤等恶性心律失常，使用时应注意监测心电图 qt 间期，同时也应避免此两药联用。

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