左束支起搏，判断电极深度有新方法！南昌大学二院研究

对于行左束支区域起搏患者，电极深度需要有一个合适的范围，在此范围内既可以成功夺获左束支，又能够避免电极穿孔。

南昌大学第二附属医院胡金柱、黄强辉等进行的研究表明，在左束支区域起搏时，V₁导联r'波振幅在一定合适范围内，并结合阻抗变化可指导左束支区域起搏，有助于降低电极穿孔的风险。

研究显示，V₁导联r'波振幅在0.24~0.69 mV范围内，阻抗在 648.30~828.90 Ω之间，电极植入深度 6~11 mm最合适，穿孔风险小，且能较大概率成功夺获左束支，起搏参数满意，起搏QRS波时限较窄。

这项研究共纳入78例心脏结构正常、有起搏器植入指征并行左束支区域起搏的住院患者 78 例；其中7例为病态窦房结综合征，71例为房室阻滞，26例合并心房颤动。

78例患者中，89.7%起搏时V₁导联QRS 波末端出现 r'波，振幅为0.5±0.2 mV；10.3%QRS 波表现为rS、RS 型或终末端无r'波。

r' 波振幅、阻抗、电极深度之间有一定的相关性，线性相关性分析显示，r'波振幅与电极植入深度呈正相关（r=0.424，P<0.01），与阻抗呈负相关（r=-0.256，P=0.03）；电极植入深度与阻抗无明显相关性（r=-0.132，P=0.27）。

进一步进行回归分析发现，电极深度是影响r'波振幅的重要因素，即电极深度的变化可以解释r'波振幅 18% 的变异。

由于电极植入深度对r'波振幅影响性很大，因此r'波振幅在一定范围，并结合阻抗的变化可以判断起搏电极在室间隔中的深度。

根据建立的线性回归模型，当电极深度在 6~11 mm（该范围内的穿孔风险很小，并且成功夺获左束支概率较高）时，V₁导联 r'波的振幅在 0.24~0.69 mV区间内是相对安全的。

在术中、术后 48 h 及 12 个月随访期间内，患者均未出现电极穿孔、血栓栓塞、心脏填塞、感染、导线脱位等并发症。

研究者介绍，大多数电极穿孔术中可以发现并及时撤出电极重新进入，还存在一部分植入术后晚期发生电极穿孔。心肌损伤电流的存在，V₆短R 波峰值时程可以帮助术者判断是否发生电极穿孔，但为了避免电极穿孔，一些术者反复鞘内注射对比剂判断深度，此时增加对比剂也会给患者带来负担，尤其是高龄患者。

此外，在手术过程中，术者往往会因为未夺获左束支、起搏参数不理想等原因，反复在右心室间隔面反复操作，这种反复操作不仅增加了手术时间和暴露时间，还会造成心肌损伤，这也是一个值得关注的问题。

当前研究则探索了V₁导联 r'波振幅、阻抗和电极深度三者之间的关系，以寻求更好地指导 LBBAP 并减少并发症。

该研究中，8例（10.3%）患者起搏时，其末端未见r'波。

一般来说，多种因素可以影响起搏形态，包括不同部位的起搏，束支远端是否存在阻滞，有无阳极环夺获、起搏类型等。

当起搏电极进入室间隔比较深时，阳极环将紧贴右侧室间隔部位，在起搏过程中，左束支和右束支同时激动，其起搏形态不典型，V₁导联可以表现为 rS、RS型；此外，如果起搏部位靠近希氏束，起搏形态与希氏束起搏相似，表现同样不典型；最后，如果起搏时因起搏头端离左束支较远，或者虽然靠近左束支，但是起搏过程中起搏阈值较小，进而导致仅仅起搏左心室间隔面，其V1 导起搏形态也可表现为 rS、RS型。

研究者也指出了该研究的局限性：为单中心、回顾性分析，纳入样本量较少，仅仅纳入了心脏结构正常的病例，并且有 10.3% 的患者 V₁导联中未出现r'波，参考价值有一定限制；研究中构建的回归模型只能解释r'波振幅 18% 的变异，无法找到其他自变量，且回归方程的预测价值有限。

来源：

黄强辉, 蒋粤萍, 詹碧鸣, 等. V₁导联 r'波振幅结合阻抗变化评价左束支区域起搏电极植入深度的研究[J]. 中国循环杂志, 2024, 39(3): 256-260. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.03.007. 【扫描或点击二维码可见全文】

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