微创外科的发展依赖于临床工作者手术经验的积累及不断的技术优化，但获得更低的围手术期并发症发生率及延长患者的生存期是检验微创外科发展的试金石。
围手术期并发症的发生既受患者个体差异的影响，也制约于现阶段医疗水平，对围手术期危险因素的研究有助于临床工作者根据个体差异制定个体化的治疗方案，做到有的放矢，如肝动脉变异不但影响手术操作的安全性，变异肝动脉的损伤可能导致 LPD 术后胆肠吻合口的缺血而增加术后胆瘘的风险。
影响 LPD 术后患者远期生存期的主要原因包括局部肿瘤的复发及远处脏器的转移，局部肿瘤的复发与肿瘤周围神经侵犯息息相关，而远处脏器的转移即可通过淋巴结转移，也可通过血行播散。
下面将针对胰十二指肠常见围手术期并发症高危因素、区域淋巴结清扫进展、肠系膜上动脉周围神经丛的精确解剖及肝动脉变异对 LPD 的影响展开讨论。
胰十二指肠切除术常见围手术期并发症危险因素
3.1.1 CR-POPF 危险因素现阶段胰十二指肠切除术围手术期死亡率呈逐年下降的趋势，现阶段约 3%，但围手术期 40%-50%的高并发症发生率仍令人担忧，胰瘘、腹腔感染及胃排空障碍在围手术期并发症中比较常见。
其中胰瘘占这些并发症中的大多数 ，发生率约为 20%-30% ，胰瘘的发生不但增加了术后出血和腹腔感染的风险，更增加了围手术期患者死亡的风险 。
因 B 级/C 级胰瘘对患者临床结局产生影响，故 ISGPF 将 A 级、B 级及 C 级胰瘘定义为术后胰瘘（postoperative pancreatic fistulas，POPF），将 B 级/C 级胰瘘定义为临床相关术后胰瘘（clinically relevant postoperative pancreatic fistulas，CR-POPF）。
本次研究着重对 B/C 级胰瘘进行危险因素分析，研究发现十二指肠周围淋巴结清扫(OR=7.183, 95％CI 1.109-46.551，P＜0.05）是 B/C 级胰瘘发生的独立风险因素，CR-POPF 不但增加了患者的住院时间，同时也增加了患者的住院时间，也有其他研究报道了此类情况 。
有学者在一项荟萃分析中对 CR-POPF 的风险因素进行了分析，通过分析发现男性、BMI 超过 25kg/㎡、胰管内径＜0.3cm、胰腺体质地松软、输血时出现CR-POPF 的高危因素，在病理类型中胰腺癌是 CR-POPF 的重要保护因素，术中血管切除、术前化疗也可以降低发生 CR-POPF 的风险 。
BMI 的增加可能导致胰腺过多的脂肪堆积，胰腺脂肪的增加及胰腺纤维化的减少会增加发生CR-POPF 的风险 。胰管直径对 PD 的影响主要体现在胰肠吻合的重建，直径越小吻合难度越大，对临床研究者的技术水平要求越高。
胰腺质地对胰瘘的影响主要体现在质软胰腺胰管直径较小、纤维化比例较低，这些原因都可能导致术中损伤胰腺及胰管，加大了胰肠吻合重建的难度，质软胰腺腺体较大、小叶比例较高可能导致胰腺细胞外分泌功能增加。
胰液分泌量的增加不但影响吻合口的愈合也可能增加吻合口的张力，这些原因都会增加 PF 的风险，在壶腹部肿瘤及壶腹周围肿瘤中，胰腺肿瘤及胰腺的慢性炎症会导致胰腺纤维化程度增高并降低胰腺的外分泌功能，因此在病理类型分型中胰腺癌是 CR-POPF 的保护因素。
糖尿病对 PF 的影响主要体现在较无糖尿病患者，糖尿病患者的胰腺纤维化程度更高，脂肪含量更少 。通过荟萃分析发现吸烟史、术前慢性阻塞性肺疾病、术前高血压、术前胆红素峰值、术前丙氨酸转移酶、术前白细胞计数、手术时长与 POPF 有关。
与 CR-POPF 无关，而术前胰腺炎、术前新辅助治疗、术后肽类药物使用、术中动脉或静脉切除、术后第一天血清淀粉酶水平与 CR-POPF 有关，而与 POPF 无关 。
DGE 危险因素
DGE 发生率在 15%-40%之间 ，是 PD 术后患者住院时间延长的最主要的原因 ，DGE 的发生不但增加了费用，也影响了患者的生存质量 。ISGPS将 DGE 分为 3 级 ，本研究中着重对 B 级、C 级 DGE 进行风险因素分析。
通过单因素分析发现神经侵犯(OR=2.815, 95％CI 1.005-7.887，P＜0.05）、肛门排气时间(OR=2.071, 95％CI 1.142-3.756，P＜0.05）、经口进食时间(OR=1.332,95％CI 1.130-1.570，P＜0.05）、腹腔感染(OR=4.500, 95％CI 1.134-14.117，P＜0.05）是 B/C 级胃排空障碍发生的风险因素。
胃大弯淋巴结清扫（无/有）(OR=4.984, 95％CI 1.055-23.540，P＜0.05）、经口进食时间(OR=1.299, 95％CI1.074-1.571，P＜0.05）、腹腔感染(OR=7.862, 95％CI 1.472-41.992，P＜0.05）是 B/C 级胃排空障碍发生的独立危险因素。
ISGPS 对 DGE 的诊断标准作为一种非侵入性的评估手段可以在一定程度上减少相关费用，且可以为评估 DGE 风险分层提供一个标准，但该评价策略也存在不足之处，首先过度依赖于临床医生的主观判断，如是否维持或重新插入胃肠减压管的判断不仅依赖于患者的临床症状，而且促胃肠动力药及止吐剂的使用也会干扰医生的判断。
其次，ISGPS 对 DGE 的诊断是一项回顾性评估，对指导住院管理及实时诊断 DGE 存在局限性 。研究中 MPPLPD 组与 TLPD 组两组患 者术后经口进食时间差异明显 ，两组患者 DGE 差异并无统计学意义，但 B/C 级胃排空障碍发生率 MPPLPD 组较 TLPD 组低，差异具有统计学意义。
有研究提出使用胃起搏或消融 及通过生物工程技术评估胃的电生理活动 来诊断 DGE。Schorn 通过荟萃分析发现，与 PD 标准消化道重建相比，在标准消化道重建基础上增加肠肠吻合的消化道重建方式发生 DGE 的风险明显降低 。
通过术后第 7 天双放射性核素同步胆道和胃部扫描显示增加肠肠吻合的消化道重建方式胆汁反流率为0，DGE的发生率更低 。研究发现增加肠肠吻合的消化道重建者反流性胃炎及发生溃疡的概率明显降低 。
碱性胆汁反流对 PD 后患者 DGE 的发生起着非常重要的作用，并指出 CR-POPF 也是患者发生 DGE 的危险因素，CR-POPF 患者发生 DGE 的风险比无 CR-POPF 患者发生 DGE 的风险增加了 5 倍 。
腹腔感染是 B/C 级胃排空障碍的独立风险因素(OR=7.862, 95％CI 1.472-41.992，P＜0.05），有统计学差异，无 CR-POPF 患者的肛门排气时间明显短于 CRPOPF 患者，这也反应出 CRPOPF 对患者胃肠功能导致的消极影响，其原因可能是 CR-POPF 会导致患者麻痹性胃肠功能障碍。
通过荟萃分析发现结肠后十二指肠空肠吻合术较结肠前十二指肠空肠吻合术发生 DGE 的风险更高，认为结肠前重建增加了胃的流动性，并为残胃与胰腺提供了屏障以减少胰腺瘘可能带来的负面影响，术前糖尿病会增加 DGE 的风险。
考虑糖尿病会导致自主神经病变，如兴奋或抑制肠道的神经病变，术前胆汁引流患者发生 DGE 的概率明显低于未行胆汁引流患者，作者认为术前高胆红素血症不但损害肝功能是循环内毒素的清除，而且影响胃肠道的运动功能，当术中输血/术中失血量＞1000ml 时患者 DGE 的发生率有升高趋势，但早期肠内营养对 DGE 的发生无影响 。
感染性并发症危险因素
美国外科医师学会对感染性并发症的定义为包括手术部位感染（切口感染、腹腔内脓肿、术后胰腺瘘感染）和腹腔外感染（导管感染、肺炎、尿路感染）的所有感染，感染性并发症使得患者的术后变得更加复杂，也是患者院内死亡的危险因素 。
通过数据分析发现腹腔感染对患者住院结果的差异体现在住院及术后住院时间、住院费用以及术后输血量 4 个方面。
无腹腔感染组住院时间短于腹腔感染组，无腹腔感染组术后住院时间短于腹腔感染组，无腹腔感染组住院费用低于腹腔感染组，无腹腔感染组术后输血量少于腹腔感染组，以上差异均有统计学意义，尽管无法避免混杂因素的影响，但腹腔感染对患者临床结果的影响无法忽视。
通过研究发现壶腹癌、十二指肠癌及内分泌肿瘤患者的术后感染性并发症发生率高于胰腺癌患者，而胰腺癌患者的术后并发症发生率高于导管内乳头状粘液瘤或囊性肿瘤患者，通过多变量分析显示男性、70 岁以上、体重指数（≥25kg/㎡）、肝脏疾病、胆汁污染、手术时间（≥420 分钟）、术中输血、胰腺质地软是感染性并发症发生的独立危险因素 。
通过回顾性研究发现手术时间（≥480min）、主胰管直径（＜3mm）、腹壁厚度（≥10mm）是切口感染发生的重要风险因素，POPF 的发生、使用半封闭引流系统、体重指数（≥23.5kg/㎡）、手术时间（≥480min）与腹腔感染及脏器内感染有明显的相关性，是导致 POPF 风险等级增高的决定性因素 。
POPF 的发生会导致机体以自体消化的方式引起细胞和组织的损伤，同时也会促进细菌感染和炎症的发生，因此避免 CR-POPF 显得尤为重要。手术时间延长会增加细菌的暴露时间及对组织的损伤，对抗生素在组织的血药浓度也有一定程度影响，最终导致手术创面易感性的增加 。
有研究发现，术前胆汁引流也是感染性并发症风险增加的因素 ，Sudo 等人发现术前预防性抗生素的使用可以有效的针对 30%的胆汁微生物，胆汁微生物与手术感染病灶微生物大约有 30%相同，因此可以基于胆汁培养的结果选择抗生素有助于预防术后腹腔内感染 。
针对腹腔感染的因素加以分析，使用单因素分析发现十二指肠周围淋巴结清扫（无/有）(OR=0.158,95％CI 0.019-1.287，P＜0.05）是腹腔感染的保护性因素，术后出血（无/有）(OR=4.909,95％CI 1.332-18.088，P＜0.05）、B/C级胃排空障碍(OR=4.500,95％CI 1.434-14.117，P＜0.05）是腹腔感染危险因素。
将 P＜0.1 的风险因素纳入 Logistic 回归发现十二指肠周围淋巴结清扫（无/有）(OR=0.052,95％CI 0.004-0.738，P＜0.05）是术后腹腔感染发生的独立保护性因素，术后出血（无/有）(OR=7.524,95％CI 0.997-56.763，P＜0.05）、B/C 级胃排空障碍(OR=4.845,95％CI 1.163-20.189，P＜0.05）是腹腔感染发生的独立危险因素。
明确感染性并发症的高危因素才可以在临床工作中做到有的放矢，由于本研究样本量较小，需获取更多的样本量以减少偏倚。
肠系膜上动脉周围神经丛的精确解剖本研究中 MPPLPD 组发现肿瘤神经侵犯例数为 7/15（47%），TLPD 组发现肿瘤侵犯神经例数为 23/62（37%），总体肿瘤侵犯神经例数占比为 30/77（39%），尽管在本研究中神经侵犯对围手术期并发症没有影响，但神经侵犯对患者生存期的影响不容忽视。
胰腺癌根治性手术切除（R0）是获得良好预后的关键因素，术后复发主要体现在肝转移和 SMA 周围的局部区域复发，局部肿瘤控制也被认为是延长患者生存期的重要因素 。
研究表明，绝大多数胰腺导管腺癌都有神经侵犯，这是有胰腺癌细胞嗜神经性、胰周神经的分布特点所决定，胰腺癌细胞不断对神经进行直接侵袭，还对神经丛内新生淋巴管间接侵袭神经有一定程度的诱导作用。
动脉神经丛侵犯多见于 SMA 后方区域，左侧也可达 50%，LPD 中除左后入路外余动脉入路对 SMA 周围组织的解剖仅限于其后方和右侧 。术后化疗是 R0 切除后延长患者生存期的重要手段，SMA 左侧神经丛过度剥离导致的顽固性腹泻可能影响患者术后化疗的进程，不利于患者的预后，因此充分了解SMA 神经组织的可切除范围显得尤为重要。
Gockel 将胰头后表面延伸至 SMA、SMV 后面位于胰腺背部的神经周围淋巴层定义为胰腺系膜，并强调完整切除胰腺系膜对实现 R0 切除具有重要意义。
Gaedcke 认为 SMA 和胰腺实质之间的组织是由带血管、神经纤维、淋巴结和淋巴管的脂肪组织组成，因其胚胎起源而引入了“胰腺中膜”的概念，将胰头后方和 SMA 外侧周围组织的剥离切缘描述为“胰腺中膜切除边缘”。
胰腺后的周围神经丛、淋巴管、脂肪组织和毛细血管周围没有筋膜或纤维鞘，认为“胰腺中膜”的概念在解剖学上没有根据 。
十二指肠第三和第四部分肠系膜穿过 SMA 表面后形成由近端空肠肠系膜供血的共同肠系膜，其将该共同肠系膜命名为“胰十二指肠系膜”，该系膜由沿胰十二指肠下动脉和第一空肠动脉的结缔组织组成，在 SMA 的左侧它们有共同的起始点。
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-