他汀类药物可降低HIV感染者的心血管风险

REPRIEVE 试验发现匹伐他汀可将心脏病发作、中风和其他主要心血管事件的风险降低35%

根据在澳大利亚布里斯班举行的国际艾滋病协会艾滋病毒科学会议(#IAS2023) 上发表的一项大型国际研究，具有低至中度心血管疾病风险的艾滋病毒感染者可以通过每日服用他汀类药物进一步降低风险。

正如之前报道的那样，在中期分析发现匹伐他汀已经显示出显着益处后，REPRIEVE 试验于 4 月份提前停止。详细结果由马萨诸塞州总医院的 Steven Grinspoon 医学博士发表，并同时发表在《新英格兰医学杂志》上。

根据这些发现，“我们强烈建议改变指导方针，”格林斯彭说。“匹伐他汀很有效，可以预防重大心血管不良事件，并可以挽救生命。”

由于有效的抗逆转录病毒治疗，艾滋病毒感染者的寿命更长，心血管疾病（CVD）已成为疾病和死亡的主要原因。越来越多的研究表明，艾滋病毒呈阳性的人比艾滋病毒呈阴性的同龄人患心血管疾病的风险更大。格林斯彭表示：“许多大型流行病学研究表明，这一数字增加了两倍。” 更重要的是，艾滋病毒感染者的动脉中积聚了过多的斑块，并且在年轻时就会出现随之而来的并发症。造成这种差异的原因可能包括慢性炎症、抗逆转录病毒药物的副作用以及吸烟等传统危险因素的发生率较高。“即使有良好的病毒抑制，残留的免疫激活仍然存在，单独的抗逆转录病毒治疗不足以预防心血管疾病，”他说。

除了降低低密度脂蛋白（LDL，或“坏胆固醇”）水平外，他汀类药物还具有其他作用，包括减少炎症和血栓形成、改善血管功能和稳定斑块。因此，它们有可能解决传统和非传统的 CVD 风险因素。虽然这些药物已被证明可以降低普通人群心血管事件和死亡的风险，但迄今为止，它们对艾滋病毒感染者的益处尚不清楚。

墨尔本大学 IAS 主席兼会议联合主席 Sharon Lewin 医学博士、哲学博士在一次会议上表示：“艾滋病毒感染者患心血管疾病的可能性是普通人的两倍，因此 [REPRIEVE 研究结果]可能会对现实世界产生非常重大的影响。”提前举行媒体吹风会。

REPRIEVE 结果

REPRIEVE（NCT02344290）由美国国立卫生研究院赞助，于2015年开始入组。III期研究在北美、南美、欧洲、非洲和亚洲12个国家的100多个地点进行。它招募了 7,769 名年龄在 40 至 75 岁之间的艾滋病毒阳性者，中位年龄为 50 岁。其中近三分之一是女性，41% 是黑人，35% 是白人，15% 是亚裔。

在REPRIEVE 报告附带的一篇社论中，范德比尔特大学医学中心的 Matthew Freiberg 医学博士赞扬了研究团队尝试招募经常被排除在临床试验之外的参与者，例如患有丙型肝炎或精神健康问题的参与者以及患有丙型肝炎或精神健康问题的参与者。使用酒精或药物。

研究参与者正在接受稳定的抗逆转录病毒治疗，大多数（88%）的病毒载量无法检测到；一半人服用抗逆转录病毒药物已有 10 年或更长时间。基线时 CD4 T 细胞计数中位数为 621，但大约一半的细胞此前已降至 200 以下，这是艾滋病诊断的阈值。

参与者既往没有动脉粥样硬化性心血管疾病史，也没有服用过他汀类药物。他们的人口统计数据、合并症和实验室值反映了低至中度心血管风险，10 年 CVD 风险评分中位数为 4.5%。中位基线 LDL 水平为 108 mg/dl，或略有升高。

格林斯彭在简报会上说：“我们的目标群体通常不会接受他汀类药物或任何治疗，他们只会被告知回家。” 美国预防服务工作组建议患有一种或多种心血管危险因素且 10 年 CVD 风险评分为 10% 或更高的 HIV 阴性成年人使用他汀类药物。但为普通人群开发的评分系统往往会低估艾滋病毒感染者的风险。

REPRIEVE 参与者被随机分配接受每日一次口服匹伐他汀（商品名 Livalo）或安慰剂，剂量为 4 毫克。选择匹伐他汀是因为它是一种中等强度的他汀类药物，具有抗炎特性，耐受性良好，并且与抗逆转录病毒药物几乎没有相互作用。

该试验的复合主要终点是主要不良心血管事件，包括心肌梗塞（心脏病发作）、中风和短暂性脑缺血发作、不稳定心绞痛（胸痛）、外周动脉疾病、血运重建手术（如支架或冠状动脉搭桥手术）、CVD相关死亡和原因不明的死亡。

格林斯彭报告说，在大约五年的随访中，依从性非常好甚至非常好。LDL 胆固醇水平在基线时相似，匹伐他汀组降低了 30%，而安慰剂组保持不变；随着时间的推移，这种效果是持久的。

匹伐他汀组和安慰剂组的主要 CVD 事件发生率分别为每 1000 人年 4.8 例和 7.3 例。也就是说，匹伐他汀组的主要心血管事件发生率降低了 35%。心脏病和中风的风险降低程度相似。此外，匹伐他汀组的 CVD 事件或全因死亡风险降低了 21%（每 1000 人年分别为 9.2 例和 11.6 例）。心脏病和中风的风险降低程度相似。

相比之下，JUPITER 试验中的 CVD 风险下降了 44% ，该试验是瑞舒伐他汀 (Crestor) 的一级预防研究，招募了年龄较大、风险较高的 HIV 阴性人群。Grinspoon 表示，REPRIEVE 团队原本预计低风险 HIV 感染者的感染率会减少约 30%，但研究超出了这一数字。他说，仅降低 LDL 就有望将 CVD 风险降低 17%。

需要治疗的总人数 (NNT)，即必须服用匹伐他汀五年以预防一项重大心血管事件的人数，为 106 人。但对于低至中度 CVD 风险的人来说，NNT 为 53 人——类似到木星上看到的。对于风险评分较高（大于 10%）的人，NNT 降至 35。

格林斯彭指出，对于男性和女性、不同种族/族裔群体以及大多数地区来说，这种影响的大小“非常一致”。CD4 计数和可检测到病毒载量的一小部分人的情况也具有可比性。更重要的是，对于基线高或低低密度脂蛋白的人来说，效果相似，这表明匹伐他汀的好处不仅仅是降低胆固醇。

“正在进行的关于他汀类药物治疗如何影响艾滋病毒感染者的炎症和增加免疫激活的研究可能有助于我们更好地了解这种治疗方法所带来的额外好处，”格林斯彭在美国国立卫生研究院的新闻稿中说。

匹伐他汀总体上是安全的且耐受性良好，没有意外的安全问题。匹伐他汀组和安慰剂组的严重不良事件并不常见，且发生频率相似（约 4%）；分别有 2% 和 1% 的人因不良事件退出。正如大多数他汀类药物研究中所见，匹伐他汀组的糖尿病病例较多，但发病率较低（约 5% 对 4%），且两组的血糖水平均保持稳定。与肌肉相关的副作用也不常见（大约 2% 对 1%），而且大多是轻微的。只有三名服用匹伐他汀的患者和安慰剂组的四名患者出现了横纹肌溶解症，即严重的肌肉损伤。

研究意义

“这项研究表明，他汀类药物可能提供一种易于使用、具有成本效益的措施来改善艾滋病毒感染者的心血管健康和生活质量，”国家心肺血液研究所所长、医学博士加里·吉本斯 (Gary Gibbons) 表示。美国国立卫生研究院新闻稿。“额外的研究可以进一步扩大这种效果，同时提供快速将研究结果转化为临床实践的路线图。”

除了评估主要心血管事件外，REPRIEVE 还包括各种亚研究和较小的队列，旨在更多地了解艾滋病毒感染者的 CVD 表现和进展。例如，在得出主要结果之前，该研究发现参与者的动脉粥样硬化和炎症发生率很高，并且比艾滋病毒阴性的人更有可能出现心律异常。研究人员继续分析生物标志物和其他结果，以更好地了解主要结果。

在同一次会议上，专家小组讨论了感染艾滋病毒的女性中心血管疾病的独特方面、REPRIEVE 研究结果如何影响临床实践以及单一预防策略是否适合高收入和低收入国家。

马萨诸塞州总医院的 Markella Zanni 医学博士指出，在感染艾滋病毒的女性中，传统的代谢因素、免疫因素和加速的生殖衰老都可能导致 CVD 风险增加。在美国 REPRIEVE 参与者的一个子集中，女性的炎症生物标志物水平高于男性，但冠状动脉斑块较少。此外，与男性相比，标准 CVD 风险评分似乎更大程度地低估了 HIV 阳性女性的风险。

杜克大学医学博士、公共卫生硕士杰拉尔德·布卢姆菲尔德 (Gerald Bloomfield) 在全球概览中指出，全球范围内由艾滋病毒引起的心血管疾病和相关残疾的负担正在增加，但“经历的情况并不公平”，中低收入人群的增长速度更快。收入国家。

增强护理中心的 Rosie Mngqibisa 医学博士表示，在撒哈拉以南非洲地区，艾滋病毒负担最重，非传染性疾病 (NCD) 患病率正在迅速上升，而在其他地区，心血管疾病占非传染性疾病死亡的大部分。南非基金会。“让我们回到绘图板，看看如何最好地将 [REPRIEVE 研究结果] 纳入已有的预防策略中，”她说。“我们必须决定是否……扩大他汀类药物的添加量，或者等到以后必须治疗心血管疾病患者时再使用。”

里约热内卢 Oswaldo Cruz 基金会的 Beatriz Grinsztejn 医学博士、哲学博士对接受激素治疗的跨性别女性的心血管疾病和他汀类药物的使用提出了担忧。REPRIEVE 招募了 127 名跨性别参与者 (2%)，但这个数字太小，无法得出有意义的结论。

尽管 HIV 是 CVD 的已知危险因素，但医生还不知道如何处理这些信息，而且有些医生对于是否为低至中度 CVD 风险的 HIV 阳性患者开他汀类药物犹豫不决，因为没有数据表明这些药物有效，根据格林斯彭的说法。但现在，他说，“我们在低至中度风险人群中的数据表明，应该修改指南，以建议艾滋病毒患者接受他汀类药物治疗，因为他们有这种过高的风险。”

匹伐他汀现已在许多国家上市，一旦专利到期（很可能在 2024 年初），他汀类药物将更广泛地上市。格林斯彭表示，他汀类药物“不是花哨的药物”。“这些药物在专利到期后真的很便宜”，这将有可能使它们能够公平地获得。切尔西和威斯敏斯特医院的格林斯彭和医学博士安东·波兹尼亚克一致认为，如果没有匹伐他汀，那么提供另一种安全的他汀类药物是合理的。

小组成员还提出了由谁来管理心血管疾病预防和他汀类药物处方的问题，因为将其留给艾滋病毒和传染病专家而不是初级保健提供者可能会限制获取。格林斯泰恩说：“如果能够纳入初级保健计划中，那就太好了。”

格林斯彭表示，他汀类药物的使用应该成为更广泛的心血管疾病预防计划的一部分，该计划强调心脏健康的生活方式。“患者每年都会变老，预防比治疗更便宜，”他说。

REPRIEVE 的研究结果强调需要针对艾滋病毒感染者提供更好的风险预测工具。布卢姆菲尔德说：“准确预测心血管疾病风险是为高风险人群启动适当一级预防的第一步。”

伦敦莫蒂默市场中心的医学博士劳拉·沃特斯 (Laura Waters) 表示，总而言之，“我认为我们将在回顾 2023 年布里斯班会议时看到一些真正改变指南的数据。”

“我们必须抓住这个时刻，”波兹尼亚克补充道。“我们必须改变与社区携手合作的方式，并将这一信息传播出去，以便我们能够改善艾滋病毒感染者的生活。”

来源：

https://www.poz.com/article/statin-cuts-cardiovascular-risk-people-hiv

REPRIEVE研究在IAS2023期间“刷屏”，这是极为重要的证据，至少比无意义的争论抗病毒药物与心血管风险时，提供了一个极有意义的措施。

《重磅！REPRIEVE研究证实他汀可降低HIV感染者心血管疾病风险》

《匹伐他汀可降低艾滋病毒感染者心血管事件的风险》

注：他汀类药物亦有一些局限，特别是糖尿病风险，即使匹伐他汀，预防心脑血管终点事件时，亦伴随着糖尿病风险的数倍增加。REPRIEVE研究落地于发达国家，相比于国内的需求式医疗，发达国家的管理式医疗能更有效的缓解“慢性病”，在大部分慢性病控制率不高的前提下，或许个人需要付出更大的努力才能真实获益。

我们常常关注预期寿命，却忽视了时间价值本身以及时间归属，通过健康管理，运用时间管理工具以及合作增进更人时间将使得时间增加，直接支配他人的时间则更为有效！REPRIEVE研究历时5年，而阅读文献和应用结果或许5分钟足以，那些可能被“占据”的时间被释放了……反过来，无意义的阅读与琐事，实际上偷走了时间与精力……社交网络，语音消息需要阅读和回复，可能有用的推送也需要阅读……完全分配给自己的精力和时间还有多少，遇到困难时，能够带来帮助的又有多少？

我们常以请客（吃饭）来作为“回报”……某种意义上来说，这是对他人时间和精力的制度化剥夺……借用他人的力量使自己的时间与精力数倍化或许更有意义。

自我是决定自身价值的那个人，不能总是他人的廉价委托人。