作者：蓝鲸晓虎
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导读
酒精使用障碍（Alcohol use disorder, AUD）包括酒精滥用和酒精依赖，是以长期酒精摄入导致多器官损伤、外伤和行为认知改变为特征的慢性复发性疾病。据估计，过量酒精摄入占全球全部死亡原因的3.8%。酒精性肝病（Alcohol liver disease, ALD）是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病，初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。尽管ALD的死亡率和致残率高，多数肝病患者并未接受规范的AUD治疗。本文对肝病患者诊断AUD的工具、监测酒精摄入的生物标志物、规范化的戒酒导向治疗进行讨论。
肝病患者酒精使用障碍的诊断
酒精使用障碍识别测试（AUDIT）是世界卫生组织于1982年开发的一项10个问题的测试，总得分0~40分，可用于肝病患者的AUD筛查。AUDIT具有良好的敏感性（95%）和特异性（85%）。AUDIT总分>8分可诊断为AUD，8~15分表示有害饮酒行为，>15分表示存在酒精依赖。
表1 酒精使用障碍筛查量表（AUDIT）
监测肝病患者酒精使用障碍和酒精摄入的生物标志物
由于害怕被排除在治疗之外（如接受丙肝药物治疗、肝移植）或被污名化，部分患者可能否认酗酒或饮酒习惯，可通过生物标志物这一客观指标检测酒精摄入情况。目前用于指示饮酒状况与酒精滥用的标志物包括血液中的糖缺陷转铁蛋白（carbohydrate-deficient transferrin, CDT）、平均红细胞体积（mean corpuscular volume, MCV）、γ-谷氨酰转移酶（glutamine transferase，GGT）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase, AST）和丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase, ALT），血清和尿液中的乙基葡萄糖醛酸苷（ethyl glucuronide, EtG）和磷脂酰乙醇（phosphatidyl ethanol, PEth）（表2）。其中，国际广泛认可的是将EtG和CDT作为酒精依赖的标志物。
表2 对酒精消耗有诊断价值的生物标志物汇总
肝病患者AUD的药物治疗：戒断治疗+复饮预防
酒精性肝病的治疗原则包括：戒酒、减轻酒精中毒症状、营养支持和护肝治疗和积极处理酒精性肝硬化的并发症，其中AUD治疗目标是戒断治疗和预防复饮。目前已有多种药物通过不同的机制（表3）用于治疗酒依赖，从而达到戒酒目的，主要表现为二个方面：减少对酒的渴求感和减少对酒的需求量。
表3 酒精依赖综合征的治疗药物及其作用机制
由于肝功能受损会影响药物代谢，增加药物累积的风险，可能产生毒性作用或药物性肝损伤的风险，在肝病合并AUD的患者中启动抗成瘾药物治疗时应控制剂量并密切随访肝功能，详见表4。
表4 肝病患者AUD的脱瘾药物及给药注意事项
有多种方法用于评价酒精性肝病的严重程度及近期存活率，主要包括Child-Pugh分级、PT－胆红素判别函数（Maddrey判别函数）、终末期肝病模型（MELD）积分、Glasgow酒精性肝炎评分（GAHS）、ABIC评分、Lille评分、瞬时弹性成像等。
Maddrey判别函数（MDF）的计算公式为：4.6×PT（s）差值+TBil（mg/dl），得分>32表示有很高的30d 病死率
MELD积分>18、Glasgow酒精性肝炎评分>8、ABIC评分>9提示预后不良
重症酒精性肝炎糖皮质激素治疗7d时可使用Lille评分评估，评分>0.45分提示激素无效
根据AUD患者肝损害的程度，可进行AUD分层治疗，治疗期间应通过饮酒日记和生物标记物等手段随访患者的饮酒状况。下图总结了肝病患者AUD的分层治疗流程。
图1 酒精使用障碍患者的分层治疗流程
参考文献（向下滑动）：
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