4月30日《健康报》5版以《以系统思维推进基层慢性病治理》为题，大篇幅刊发邯郸市魏县人民医院党委书记、院长李学孔署名文章。全文如下：
以系统思维推进基层慢性病治理
□河北省魏县人民医院党委书记、院长 李学孔
河北省邯郸市魏县作为农业大县，人口基数大、农村人口占比高，高血压、糖尿病、冠心病等慢性病高发多发。长期以来，基层医疗卫生资源分散、群众健康素养偏低、慢性病管理服务链条不畅等问题，成为影响健康魏县建设的突出瓶颈。如何破解“重治疗、轻预防”“重院内、轻院外”“重个体、轻系统”等管理难题，让基层群众在“家门口”享有规范、便捷、连续的慢性病管理服务，成为必须答好的系统性课题。
对此，魏县人民医院坚持系统观念，立足县域实际，牵头构建“23611”慢性病管理模式。“23611”不是简单的数字组合，而是一套立足基层、可落地、可复制、可推广的县域慢性病管理“操作系统”。“2”即融合打通基本公共卫生服务管理、慢性病管理两个平台数据，实现健康监测、预防宣教、诊疗康复数据互联互通，解决“防—治—管”脱节问题，构建全流程闭环服务；“3”为聚焦老年人、高血压患者、糖尿病患者三类重点人群，精准施策、靶向管理；“6”为紧扣高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺病、慢性肾病等县域高发的6种慢性病，制定标准化诊疗方案，统一县、乡、村三级诊疗路径，确保群众享受同质化、规范化服务；两个“1”为打造“1家乡镇卫生院﹢ 1家村卫生室”基层管理单元，以乡村两级医疗卫生机构为根基，以县级医院为核心，组建“三级联动单元”，结合专家下沉、家庭医生签约等形式，织密县、乡、村三级立体慢性病防治网，让优质服务直达群众“家门口”。
该模式整合公共卫生、临床诊疗、康复护理全链条资源，联动县、乡、村三级医疗力量，打造“防、筛、诊、治、管、康”六位一体全流程慢性病管理闭环，推动慢性病管理从被动应对向主动服务转变、从单点发力向系统推进升级。
如果说“23611”是慢性病管理的“骨架”，那么“防、筛、诊、治、管、康”六位一体全流程服务就是高效运行的“血肉”，各环节环环相扣、缺一不可。医院坚持“早、准、长”服务理念：“早”字当头，抓实慢性病预防与早期筛查，深入开展“健康筛查进农村、进社区”专项行动，筑牢防控第一道防线；“准”字为要，组建由临床科室主任领衔的专科诊疗团队，规范流程、精准施治，为患者提供个性化诊疗；“长”字托底，做精长期管理与康复指导，通过家庭医生随访、健康科普、个性化干预，指导患者科学管控病情。
慢性病管理不是县级医院的“独角戏”，而是县、乡、村三级联动的“大合唱”。魏县人民医院牵头成立慢性病管理中心，明确各级机构职责，推动三级机构各司其职、协同发力。其中，县级医院重点负责疑难病症诊治、服务质量管控；乡镇卫生院聚焦慢性病日常管理、患者随访；村卫生室立足基层开展慢性病筛查、健康宣教。通过专家下沉、专项培训、技术指导，持续提升基层服务能力，做到“带动基层提升”而非“替代基层履职”，让村医成为慢性病管理的“一线哨兵”、让乡镇卫生院医务人员成为“中坚力量”，形成上下联动、左右协同、齐抓共管的良好格局。
数据互通是慢性病精细化管理的重要根基。医院搭建医防融合信息化平台，深度整合基本公共卫生系统、医院信息系统（HIS）、实验室信息管理系统（LIS）等数据资源，实现县、乡、村三级数据实时上传、高效共享，数据上传率稳定保持在97%以上。依托数据优势，为患者建立“一人一档、全程追溯”健康档案，精准识别高风险人群、科学评估管理成效、优化资源配置，推动慢性病管理从经验驱动向数据驱动转变，显著提升管理效率与服务质量。
提升慢性病管理服务的温度与成效，需要依靠专业队伍来实现。医院组建由专科医生、公卫人员、乡村医生构成的专业化慢性病管理团队，通过组织开展专项培训、临床带教、技能竞赛等，全面提升人才队伍的专业能力；强化责任意识与服务意识，引导医护人员走进乡村、深入家庭，用耐心、细心、贴心赢得群众信任，让慢性病管理从例行随访变为有温度的健康陪伴。
健康事业任重道远，慢性病管理需久久为功。魏县将持续深化“23611”模式内涵，完善全流程闭环服务体系，打通数据壁垒、强化三级联动、建强专业队伍、优化服务流程，让慢性病管理工作更接地气、更具实效、更暖民心。
蒿群英 李湛祺
