ERA 2023丨2023年KDIGO CKD指南诊断与评估有哪些亮点?

2023年06月22日19:44:04 健康 1505
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改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO)是一个非盈利性组织,致力于改善世界各地的肾脏疾病患者的护理和结局。其指南是许多国家和地区肾内科医生、护士的重要参考资料。

2023年6月16日,在第60届欧洲肾脏协会大会(ERA)上,来自KDIGO的专家们公布了2023年KDIGO慢性肾脏病(CKD)指南即将发布的消息以及部分重要内容。在指南正式发布前,本文将提前“剧透”CKD诊断与评估的相关重要内容,以飨读者。

2023年的KDIGO CKD指南对慢性肾脏疾病(CKD)的诊断和评估做出了许多重要的改变。这些改变涉及CKD的定义和分类、诊断与评估标准、现场即时检测(POCT)、估算肾小球滤过率(eGFR)以及风险预测等方面。这些更新的指南将为临床医生提供更准确、更全面的CKD诊断和评估方法,有助于改善患者的治疗和管理。

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CKD的定义

CKD的定义如下表(表1)所示。

表1 CKD的定义

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备注:AER为尿蛋白排泄率。组织学异常包括肾活检异常,如肾脏纤维化或肾小球硬化/萎缩等;影像学异常包括肾脏体积缩小,肾脏皮质厚度减少等。

·实践要点1:应区分CKD与急性肾损伤(AKI),部分AKI患者的症状与CKD相似;如果认为患者的肾脏疾病进展风险较高或可能进展为CKD,则可在初次诊断中进行CKD治疗。

本实践要点的重点为,对于有CKD风险因素或CKD高危患者而言,延迟诊断可能延误治疗。如果未开始治疗,许多患者可能无法意识到复诊的重要性。开始治疗可以进行早期干预,通过行动向患者表明疾病的重要性。

CKD的病因评估

·临床建议1:应对所有CKD患者进行病因评估,应结合临床背景、个人和家族史、社会和环境因素、药物治疗、体格检查、实验室检查、影像学和病理学诊断(1D)。

·临床建议2:在合适的情况下,肾活检是一种可接受的安全诊断检查,应采用标准方法进行肾活检,尽量减少并发症(2D)。

现场即时检测(POCT)

建议POCT可以用于血清肌酐和蛋白尿的检测,特别适用于实验室的使用或医疗资源受限的情况。同时,POCT还有2种独特优势,分别是卫生经济学优势,以及可以满足特定临床分析需求。

·实践要点1:当POCT设备监测尿白蛋白肌酐比(UACR)时,其标本采集与分析过程应满足相关质量标准,此外,质量评估还应包括室间质量评价和结果解读。

·实践要点2:在使用可以检测肌酐的POCT设备时,它应当生成eGFR,其使用的eGFR公式应与该医疗机构/地区内所使用的公式一致。

·实践要点3:当POCT设备用于检测白蛋白尿时,它还应能够分析肌酐并生成UACR。当白蛋白尿患者接受POCT 白蛋白尿检测时,阳性率应在95%以上。

一些研究证实,在接受增强CT扫描,且eGFR<30ml/min/1.73㎡的患者中,测量肌酐或eGFR的POCT有可接受的准确性。同时,另有研究证实,POCT可以减少医疗费用。

总的来说,现场即时检测(POCT)在慢性肾脏疾病(CKD)管理中具有许多优势。首先,它方便患者在家中进行监测,或在非中心/大型医疗机构就诊避免了医院/诊所交叉感染的风险,减少了医疗旅行的需要。其次,POCT操作简单(相对于静脉采血),此外POCT所使用的的样本为全血/尿,避免样本转运和处理的繁琐过程。另外,由于POCT的样本通常为手指血,因此可能更适用于儿童患者。综上所述,POCT在CKD管理中具有诸多优点,可提升患者的便利性和医疗质量。

eGFR

根据建议对象的不同,本小结分为对于临床医生和临床实验室的建议与临床要点。

01 对于临床医生

·实践要点1:鼓励医生明确了解1种或2种生物标志(肌酐和胱抑素C)与eGFR之间的关系,明确其价值与局限性,了解两种检测方法标准化的重要性,并了解何时需要对肾小球滤过率(GFR)进行更准确的评估。

·实践要点2:鼓励医生了解测量GFR(mGFR)的最佳方法和如何减少误差;如果无法获得准确的mGFR,并且认为eGFR cys(基于胱抑素C)不准确,则可考虑定时收集尿液。

此外,KDIGO鼓励医生了解肌酐和胱抑素C的生物学知识和实验室分析变异性;鼓励医生了解eGFR的误差及其产生原因,以及eGFR cr(基于肌酐)和eGFR cys之间差异的原因。

值得注意的是,医生或护士应该提示患者在接受胱抑素C或肌酐检查前12h应该禁止摄入过多蛋白质,例如摄入过多肉类或鱼类。在解读eGFR结果时,应该考虑影响eGFR的原因,并与患者进行沟通。

02 对于临床实验室

·临床建议1:在报告GFR相关生物标志物的血清浓度时,应报告使用有效公式得出的eGFR水平;

·临床建议2:若eGFR<60ml/min/1.73㎡,则应标记为“低水平”;

·临床建议3:对于血肌酐检测,全血样本应在静脉穿刺后的12h内处理(分离血清/血浆);

·临床建议4:使用特定精确方法来测量GFR相关生物标志物的浓度,且可与国际标准参考物相比较,尽量使偏差最小(1B);

·临床建议5:应使用酶法测定肌酐水平。

·实践要点1:当测定胱抑素C时,应同时测定当日或合理时间内,处于相同状态时患者的血清肌酐水平,以便比较eGFR cr和eGFR cys(相关阅读:肌酐和胱抑素C评估的GFR可能存在显著差异,且与心衰密切相关);

·实践要点2:若有足够资源,临床实验室应允许将eGFR cr和eGFR cys作为内部检测或转诊检测的指标;

·实践要点3:当患者为儿童时,应采用儿童eGFR公式;若患儿>2岁,且eGFR<60ml/min/1.73㎡时,应标注“减少”。

风险预测

2023年的KDIGO CKD指南对于CKD患者疾病进展的风险预测方面进行了重要改变。新指南指出,仅仅依靠eGFR和/或ACR指标很难准确预测每种不良结局事件的发生风险。因此,在进行风险预测时,应综合考虑患者的人口学特征、合并症以及生活方式等因素。更重要的是,应使用准确的风险预测模型对患者进行个体化风险评估,这是个体化治疗的基础。通过精准的风险预测,医生可以更好地了解患者的疾病进展,制定更具针对性的治疗方案,从而改善CKD患者的管理和治疗效果。

据悉,本次KDIGO指南重新修订了CKD分期相关的“热力图(Heat Map)”,将不再沿用2012年版,下图为本次指南推荐的CKD患者风险预测分类图/“热力图”(图1)。然而,本图的具体CKD分期定义则需要等待2023 KDIGO CKD指南的正式发布。

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图1 CKD患者的风险预测分类图

备注:KF为肾衰;CV为心血管;KRT为肾脏替代治疗。

·实践要点1:除了基于eGFR、尿ACR和其他临床特征外,还应根据患者5年内的肾衰风险是否≥3~5%,作为转诊至肾内科的依据。

·实践要点2:除了基于eGFR、尿ACR和其他临床特征外,还应根据患者10年内肾衰风险是否≥10%来确定多学科治疗的时机。

·实践要点3:除了基于eGFR、尿ACR和其他临床特征外,还应根据患者2年内肾衰风险是否≥40%,来确定血管通路建立的时机。

·实践要点4:对于CKD患者的死亡风险预测,应使用CKD人群中建立的全因死亡风险预测模型。

模型链接:https://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculatorPedRiskCalc

参考文献:

1. Rumeyza Kazancioglu. KDIGO 2023 CKD GL: Evaluation of CKD: What's changed?. ERA 2023. Jun 16, 2023.

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