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放疗是SCLC不可或缺的治疗手段，机遇与挑战共存。
每年的4月15日-21日规定为全国肿瘤防治宣传周，简称“4.15全国肿瘤防治宣传周”。国家癌症中心发表的最新中国恶性肿瘤流行数据显示，肺癌仍位居中国恶性肿瘤发病首位，因此肺癌是全国肿瘤防治宣传周的重要主题。小细胞肺癌（SCLC）约占肺癌的15%，是严重威胁患者生命的常见恶性肿瘤之一，进展快、预后差，但是对放化疗较为敏感。从化疗时代到免疫治疗时代，SCLC放疗模式的探索从未止步。正值2023年第29届全国肿瘤防治宣传周，为了及时传递前沿进展，把握国内SCLC防治的新风向，医学界诚邀华中科技大学同济医学院附属协和医院董晓荣教授就放疗在SCLC治疗中的地位及应用进行了分享。
免疫治疗时代下，放疗在小细胞肺癌中扮演重要角色
肺癌的发病率呈逐年上升趋势，SCLC患者在临床中也越来越多见。在SCLC的治疗中，放疗一直发挥着非常重要的作用。根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）小细胞肺癌诊疗指南（2022版）》[1]，对于局限期小细胞肺癌（LS-SCLC）患者，只有小部分Ⅰ-ⅡA期患者适合手术治疗+术后辅助化疗或辅助放疗。绝大多数LS-SCLC患者的主要治疗模式还是以放化疗联合为主的综合治疗。2022版CSCO指南确立了胸部放疗及预防性脑照射（PCI）在LS-SCLC和广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）患者中的地位。
董晓荣教授介绍，在免疫治疗时代，已有部分大型III期随机对照临床研究正在开展中，如在放化疗基础上结合免疫巩固治疗，或同步放化疗联合免疫治疗，探索是否可以进一步延长LS-SCLC患者的生存。针对ES-SCLC患者，发表在《柳叶刀》主刊上的CREST研究[2]结果证实，对于完成4-6周期化疗后达缓解的ES-SCLC患者，胸部放疗可改善中位无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），并降低50%的胸部复发风险和提高2年总生存率。
依据指南推荐，合理安排放疗的介入时机、剂量
随着医学的快速发展，放疗在SCLC的介入时机、剂量等方面也逐步优化。董晓荣教授指出，对于不能进行手术治疗的部分LS-SCLC患者，通过放化疗综合治疗，存在较大的治愈可能性，更加值得大家注意的是放疗最佳介入时机的选择。针对LS-SCLC，2022版CSCO指南[1]指出前期经过根治性化疗和胸部放疗，获得较好疗效[部分缓解/完全缓解（PR/CR）]的患者，行PCI可以降低颅内转移的概率并提高整体生存率，全脑PCI的开始时机建议为完成放化疗治疗后3-4周。针对SCLC患者，在化疗疗效较好的情况下，接受化疗后1-2个周期，可加入放疗，进行同步放化疗，可显著提高患者疗效，使更多患者实现治愈。
对于放疗的剂量，2022版CSCO指南推荐LS-LS-SCLC患者放疗总剂量为45Gy/1.5Gy，bid/3周或总剂量为60-70Gy，1.8-2.0Gy，qd/6-8周；推荐ES-SCLC患者放疗的总剂量和分割次数在30Gy/10次到60Gy/30次范围内，或选择在此范围内的等效方案。
放射性肺炎与多因素均有关，如何科学预防和降低发生率？
免疫治疗和放疗虽能改善SCLC患者预后，但放疗后可能产生放射性肺损伤等并发症，在免疫治疗时代，免疫治疗也可能引起免疫性肺炎等并发症，临床上应注意放射性肺损伤和免疫性肺炎的鉴别诊断。董晓荣教授强调，临床因素、生物学因素等与放射性肺损伤的发生密切相关，放射总剂量>60Gy、同期化疗的患者发生放射性肺损伤的风险较高。有临床观察认为肺门或纵隔部位的照射更易产生放射性肺损伤，这可能与放疗使肺门纵隔内淋巴管狭窄或闭塞，引起肺部淋巴循环障碍有关，并且肺底部照射的放射敏感性高于肺尖部。也有数据指出第2次胸部放射治疗所致放射性肺炎的发生率可达到首次放疗的数倍以上，并且其严重程度较首次放疗可能更高[4]。
SCLC的发生与吸烟密切相关，90%以上的SCLC患者曾经有吸烟史或正在吸烟，且SCLC发生的风险与吸烟的时间及数量呈正相关[3]。另外，有吸烟史的患者通常存在一些并发症和慢性疾病，例如慢性支气管炎、肺气肿等，这类患者在放疗过程中，应保护好正常肺组织，多注意照射肺部的体积和放射剂量，从而有效降低放射性肺损伤的发生率。董晓荣教授建议在放疗前应详细询问病史，充分考虑到患者的年龄、性别、肺功能等情况，严格掌握单次及总照射剂量与照射面积，制定周密合理的放疗计划。放射性肺炎的发生率虽然不低，但科学的预防方法可以减轻放射性肺炎的严重程度，及时的治疗可以增加治愈放射性肺炎的概率。
放疗是SCLC的重要治疗手段，放射性肺炎是胸部肿瘤放疗常见的并发症，通过积极预防和治疗，绝大多数患者的症状可以得到有效缓解。在SCLC免疫治疗新时代，放疗仍然不可或缺，相信放疗与免疫治疗的联合治疗将为早期到晚期的SCLC患者带来治疗模式和疗效的改变。
专家简介
董晓荣 教授
三级教授、主任医师、博士生导师
华中科技大学协和医院肿瘤科/教研室副主任
华中科技大学协和医院肿瘤中心胸部肿瘤科主任
中国临床肿瘤学会理事
中国抗癌协会肺癌专家委员会常委
中国临床肿瘤学会免疫专家委员会常委
中国临床肿瘤学会患者教育专家委员会常委
中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌专家委员会委员
湖北省抗癌协会肿瘤免疫治疗专委员会主任委员
湖北省抗癌协会肿瘤内科治疗专委员会副主任委员
参考文献：
[1] 中国临床肿瘤学会（CSCO）小细胞肺癌诊疗指南 2022
[2] Slotman BJ, van Tinteren H, Praag JO, et al. Use of thoracic radiotherapy for extensive stage small-cell lung cancer: a phase 3 randomised controlled trial. Lancet. 2015;385(9962):36-42.
[3] 中华医学会放射肿瘤治疗学分会,中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会,中国抗癌协会放射治疗专业委员会,等. 中国小细胞肺癌放射治疗临床指南（2020版）[J]. 中华放射肿瘤学杂志,2020,29(8):608-614.
[4] 许新颜,陈佳艳. 何为"放射性肺损伤"[J]. 抗癌,2017,30(1):26-29.
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