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这是一例有着反复多次入院经历且基础血压偏低的心衰患者，在符合条件入组后服用维立西呱治疗，并按计划逐渐滴定至10mg靶剂量， 整个研究过程未发生症状性低血压等不良事件，依从性好，在此与大家分享应用经验。
点评专家
董建增 教授
首都医科大学附属北京安贞医院心衰中心主任
郑州大学第一附属医院心血管病医院院长
郑州大学第一附属医院遗传性心血管病防治及生殖指导中心主任
中国生物医学工程学会理事
中国生物医学工程学会心律分会候任主任委员
中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员
中华医学会心血管病分会委员及精准医学学组组长
河南省医学会心血管病分会主任委员
心衰治疗如何疗效安全两手抓？
心衰的高发病率、高死亡率以及高住院率给患者家庭及社会带来了沉重负担。并且研究提示我国≥25岁心衰患者约1210万人，其发病率还在逐年升高[1]。
虽然目前在改善射血分数降低的心衰（HFrEF）患者症状和预后方面，根据指南指导的药物治疗（GDMT）能够获得较好的疗效，但是心衰总是在进展和恶化，传统心衰药物仍然会有力不从心的时候，而且在临床上，由于心衰患者常合并多种疾病，也会制约部分经典药物的使用，不同机制抗心衰药物仍有其重要意义。
这种情况下选择心衰治疗药物时，不仅要考虑治疗疗效，还需要重点关注安全性和耐受性，以助力提高患者依从性。但临床医生经常面临药物疗效尚未满足、患者又无法耐受的治疗矛盾。
在上一期病例中，首个用于心衰的可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂维立西呱在减少心衰患者加重再住院方面表现出显著疗效。那么维立西呱在使用安全性和患者依从性方面的表现又如何呢？让我们一起来看看吧。
维立西呱治疗疗效显著、安全性良好，患者依从性高
病例提供者
吕强 教授
首都医科大学附属北京安贞医院心衰中心副主任
国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会委员
国家远程医疗与互联网医学中心精益诊疗专家委员会心血管分会副主任委员
北京医师协会高血压专业专家委员会青年委员会委员
中国老年保健协会心血管疾病预防与康复专业委员会常务委员
全国心血管疾病管理能力评估与提升项目心衰中心专家委员会委员
中国研究型医院学会超微与分子病理学专业委员会委员
病例资料
基本情况：患者，男性，58岁。
主诉：间断呼吸困难3年。
现病史：患者于2015年出现呼吸困难，多活动时出现，伴咳嗽无咳痰，有夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，就诊当地医院诊断“扩张型心肌病、心衰”，出院后未规律服药，后反复住院治疗。2018年6月我院门诊就诊给予螺内酯20mg/d、呋塞米20mg/d、地高辛0.125mg/d、依那普利2.5mg/日、琥珀酸美托洛尔缓释片11.875mg/d治疗。但治疗后患者仍有劳力性呼吸困难及夜间阵发性呼吸困难，夜间需枕2枕入睡。遂于2018年8月7日来我院住院治疗。
既往史：吸烟史30年，戒烟1年，饮酒30年，已戒酒3年。否认手术史。
体格检查：血压为107/58mmHg，心率为54次/分。
辅助检查
心脏磁共振增强：左心房前后径为35.38mm，右心房前后径为35.74mm，左心室舒张末期内径约为71.27mm，右心室舒张末期内径约为28.35mm。射血分数为（EF）16%，左心室间隔基底段至中段心肌纤维化，考虑非缺血性心肌病。（图1）
图1 患者心脏磁共振增强图像
入院诊断：慢性心衰（心功能II级）、扩张性心肌病、心律失常、2型糖尿病、陈旧性脑梗死1年、肾结石、高尿酸血症。
入组前曾给予该患者依那普利 2.5mg qd、琥珀酸美托洛尔缓释片11.875mg qd、螺内酯20mg qd、地高辛0.125mg qd以及托拉塞米片20mg qd治疗心衰，同时给予其他合并用药，包括瑞格列奈片1mg tid、氯化钾缓释片1g bid、盐酸胺碘酮0.2g qd以及门冬氨酸钾镁2片 tid。
维立西呱治疗经过及随访情况：
该患者出院后于2018年9月26日门诊复诊时同意入组维立西呱III期Victoria研究，整体治疗经过见表1。
表1 维立西呱治疗经过
随访期间，患者未再发生因心衰加重住院，血压平稳，肾功能有改善趋势，且血钾和肝功能未受到影响。结束研究后患者于2022年5月25日再次随访，其症状稳定，EF值维持在30%，肝肾功能及血钾水平无明显异常。
★ 专家点评
董建增 教授
该患者既往反复多次因心衰加重住院，入组时基础血压偏低，精神状态较差，沟通困难，食欲也较差。经维立西呱治疗近1年时间，该患者症状得到明显改善，没有发生因心衰加重入院。且无低血压等不良反应发生，肝肾功能未受到影响，治疗依从性良好。
这例患者在入组前接受了充分的标准治疗，2022年《美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心衰协会（HFSA）心衰指南》[2]就推荐维立西呱用于已经使用了GDMT的高风险HFrEF以及心衰加重患者，以降低心衰住院和心血管死亡。此外，在对该患者进行评估后发现其eGFR为73.4ml/min/1.73m，大于15 ml/min/1.73m，并且存在合并症，符合入组接受维立西呱治疗标准。
最初给予了该患者2.5 mg qd剂量的维立西呱进行治疗，在治疗过程中需根据其血压情况调整其维立西呱用量。根据维立西呱使用注意事项[3,4]，第一次随访时患者血压为104/64mmHg，收缩压>100mmHg，调整剂量至5mg qd；两周后第二次随访时患者收缩压仍>100mmHg，遂继续顺利调整至目标剂量10mg qd。
在其他药物的调整方面，该患者入组前由于耐受力较差，其他治疗药物剂量均较低。经维立西呱治疗后，患者能够耐受依那普利等药物剂量的增加。分析其原因可能是由于维立西呱能够促进心肌和血管功能恢复，从而使患者能够耐受更高剂量的其他药物。
整体治疗期间，该患者精神状态及食欲明显改善，未再发现心衰加重入院，疗效较为显著。但除了疗效，患者耐受性也是临床所关注的重点。从这例病例中可以看到虽然患者基础血压偏低，但在治疗过程中患者血压平稳，在滴定至10mg qd靶剂量后能够维持到随访结束，耐受性良好。
另外还需要强调的是，患者既往有高尿酸血症，但研究过程中其肌酐、BUN均有下降趋势，且血钾水平平稳，并未因为肾功能情况调整研究用药，这说明维立西呱安全性良好。并且其一天一次随餐服用的便利性也可以有效提高患者依从性，在治疗过程中该患者依从性更是达到了100%。
总体而言，该患者在接受维立西呱治疗后，能够顺利滴定至靶剂量，在疗效显著的前提下还具有较好的耐受性，很好地体现出了维立西呱在心衰治疗上疗效和安全性兼顾的优势，能够为临床心衰治疗提供新的思路和范例。
新药速递
VICTORIA研究[5]作为首个专门针对心衰加重事件后的创新研究，验证了首个用于心衰的sGC刺激剂维立西呱能够通过作用于一氧化氮（NO）-sGC-环磷酸鸟苷（cGMP）通路机制给当前未满足的心衰治疗带来多种获益，从而开启了心衰多通路联合管理的新时代。
VICTORIA研究提示，中位随访10.8个月后，与安慰剂组相比，维立西呱组患者的心血管死亡或首次心衰住院年绝对风险显著降低4.2%，需治疗病例数（NNT）=24。
另外临床关注的预设安全性终点结果显示，维立西呱与安慰剂组的症状性低血压发生率（9.1% vs 7.9%）和晕厥发生率（4% vs 3.5%）无明显差异，且维立西呱组和安慰剂组的收缩压平均值变化仅有很小的差异 (1-1.5mmHg)。
维立西呱已于今年5月在我国获批上市用于近期心衰失代偿经静脉治疗后病情稳定的射血分数降低（<45%）的症状性慢性心衰患者，为心衰患者带来了多获益、更安心的优选药物方案。
参考文献：
[1]Wang H, et al. Circ Heart Fail. 2021 Oct; 14(10): e008406.
[2]Writing Committee Members. J Card Fail. 2022 May;28(5):e1-e167.
[3] Armstrong PW, et al. A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of the Efficacy and Safety of the Oral Soluble Guanylate Cyclase Stimulator: The VICTORIA Trial. JACC Heart Fail. 2018;6(2):96-104.
[4]Armstrong PW, et al. Vericiguat in patients with heart failure with reduced ejection fraction. N Engl J Med.
[5]Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.
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