中轴型脊柱关节炎的达标治疗，如何确定“治疗目标”？| ACR2022精粹

2022年11月18日22:50:02 健康 1240

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在风湿病学领域，第一个成功应用达标治疗策略的疾病是类风湿关节炎¹。2017年，Smolen等学者组成的国际工作组发表了《中轴及外周型脊柱关节炎（尤其是银屑病关节炎）的达标治疗》，支持在中轴型脊柱关节炎（axSpA）患者中应用达标治疗策略，然而，其在实际推广和实施中仍存在诸多挑战。

本次2022年ACR年会上，宾夕法尼亚大学临床流行病学和生物统计学中心的Alexis Ogdie教授以“Axial Spondyloarthritis: Treat to Target”为题，分享了axSpA的达标治疗²。

什么是axSpA的达标治疗？

达标治疗从设定治疗目标开始，到客观监测疾病、调整治疗以达到治疗目标、跟踪病情变化，再到设定治疗目标，是一个循环往复的临床过程。治疗的主要目标为临床缓解，替代目标为低疾病活动度（LDA）。强直性脊柱炎疾病活动度评分（ASDAS）是评估axSpA患者疾病活动度常用的工具，主要评估腰背痛、患者整体评估、外周症状、晨僵、C反应蛋白（CRP）五个方面内容。ASDAS＜1.3分定义为临床缓解或疾病静止，1.3-2.1分为中等疾病活动度，2.1-3.5分为高疾病活动度，＞3.5分为极高疾病活动度。

仅将ASDAS作为达标治疗的指标是否合理？

关于axSpA的达标治疗，直到最近才有证据表明ASDAS可能是axSpA治疗的指标。然而，比较axSpA患者严格控制/达标治疗（达到ASDAS<2.1）与常规治疗疗效的TICOSPA试验表明，在国际脊柱关节炎协会-健康指数（ASAS-HI）改善≥30%的主要终点方面，遵循严格控制/达标治疗并未显著优于常规治疗，仅在ASDAS等部分次要终点显示显著差异。2022 ASAS/EULAR工作组表示，达标治疗在axSpA中的实际有效性仍不确定。

Alexis Ogdie教授举了一则病例作进一步介绍。一名36岁男性患者，反复腰背痛数年，过去几个月病情加重，并影响日常生活，自行服用布洛芬后疼痛有所缓解，但仍然反复，还有晨僵、足跟痛等表现。患者ASDAS-CRP评分为3.1分，处于高疾病活动度，经积极治疗后症状缓解，ASDAS-CRP降至2.2分，但仍未达到临床缓解。为什么患者治疗后仍未达标？

教授指出，该患者还患有抑郁症。有研究表明，抑郁症会影响治疗应答（图1），其他合并症，如高血压、肥胖等，也会影响治疗效果。因此，如果只考虑将ASDAS作为治疗指标，可能存在过度治疗的情况。

图1 抑郁影响治疗应答

2022年更新的《ASAS-EULAR中轴型脊柱关节炎管理建议》指出，治疗应以预定的治疗目标为指导，并且强调，免疫抑制治疗的强化仅建议在医生和患者确认存在残余炎症和其他因素（患者的其他情况）不影响强化治疗的情况下才可启动。可以看出，仅将ASDAS作为达标治疗的指标仍存在不足，还应该考虑更多影响病情的因素，如患者的合并症。

应选择何种指标作为axSpA临床试验的终点或达标治疗的目标？

Alexis Ogdie教授提出，部分患者在影像学方面进展较慢，且影像学检查结果存在解读差异，可能不适合作为axSpA的临床终点/治疗指标，而生活质量（QoL）或许是一个良好指标。这包括了患者的工作能力、日常生活功能、社交能力、合并症、睡眠、疲劳、情绪、疼痛等方面内容。

目前，axSpA治疗的主要手段包括非手术治疗和手术治疗（表1）³。然而，axSpA具有间歇性、慢性进展性和复杂性的特点，患者的身体功能和生活质量需要长期、规律和多维度（心理干预﹑疲劳、睡眠、社会环境等）的评估与管理⁴。因此，关注患者的整体状况，对于病情改善或许更为重要。教授就此提出，达标治疗中，应纳入身体锻炼、健康饮食、戒烟、睡眠管理、合并症管理等内容，制定全面、系统的患者管理计划。

表1 axSpA治疗的主要方式